衛計委發布公立醫院改革評估報告：改革存在“腸梗阻”

　　 近期，國家衛計委發布了《城市公立醫院改革試點評估報告》和《縣級公立醫院綜合改革督查報告》，與過去很多那些同樣公開發布、報喜不報憂的數字報告相比，這兩份報告很坦誠地指出了公立醫院綜合改革中的問題。我們簡單總結一下，共性問題主要是這幾點問題：

　　首先是行政部門領導和組織的問題。

　　過去，我們很難看到權威渠道公開明確地指出這些頂層設計和組織方面的問題，很多業內人士說“醫改歸根就是政改”，這并不是空穴來風。這次《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出：組織實施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。部分地方的機構改革尚未完成，工作還處于磨合過程中。一些地方改革由分管領導牽頭，對調整利益格局怕承擔改革風險，推動改革缺乏壓力和動力。《城市公立醫院改革試點評估報告》也指出：“公立醫院改革試點的領導體制和工作機制尚未理順，絕大多數試點城市的公立醫院改革工作都由市政府分管領導牽頭，并未納入到市委全面深化改革的整體框架中去”。將來，行政部門如何自我刮骨療傷，效果拭目以待。

　　其次，試點需要更大自主權，主要是價格調整、收入分配、藥品采購等問題。

　　比如，應該“給予試點城市更大的自主權”，“當前最為迫切的是要把價格調整、收入分配等方面的權力下放給試點城市或落實試點城市自主權，允許試點城市以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵突破政策障礙，為改革的深化創造更多經驗”，縣級公立醫院改革則是在“在價格調整、藥品采購、收入分配、醫保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權”。

　　第三，15%的藥品加成只是淺層次改革，藥價虛高的問題依舊明顯。

　　《城市公立醫院改革試點評估報告》指出，從醫藥方面來說，大部分地區只是將改革重點放在取消15%的賬面藥品加成方面，生產、流通、招標采購等方面的改革進展遲緩，藥價虛高問題仍然凸顯。取消15%的藥品加成僅能切斷醫院層面“醫”與“藥”的收入聯系，不能從根本上破除以藥補醫，更難以解決醫生逐利問題。破除以藥補醫必須同步推進取消加成、藥品定價、流通、招標采購機制改革，擠壓藥價水分，大幅降低虛高藥價。同時推進基本醫保支付方式改革，引導醫院和醫務人員規范行為、控制費用。不過，縣級公立醫院改革并沒有指出這種問題。

　　第四，編制對醫務人員的實際影響并未消除。

　　無論是城市公立醫院還是縣級公立醫院改革，編制的影響并未消除。例如，城市公立醫院改革“雖然多數試點的公立醫院編內和編外人員在績效考核和獎金分配方面基本沒有差別，但由于編內外人員在基本工資、事業發展和養老待遇等方面的差別，以及部分試點城市對公立醫院財政補助仍與編制數掛鉤等因素，醫院和醫務人員仍看重編制”，縣級公立醫院改革在編制上有創新，主要是取消編制在獎金、職稱等實際利益方面的差別，“安徽、江西等省創新編制管理方式，實行編外人員控制數管理，作為購買服務的依據，編外人員控制數人員不辦理入編手續，與編制內人員在薪酬待遇、職稱評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇”。

　　第五，醫保支付的作用發揮有限。

　　 《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出，“支付方式對醫療機構的激勵約束效果有限”，《城市公立醫院改革試點評估報告》指出，“醫保支付方式改革總體進展緩慢，主要原因包括醫療服務行為的規范性有待提高，醫保經辦機構的管理水平和改革動力需要加強，缺乏對醫務人員按照臨床路徑開展診療的激勵約束，醫院管理和信息化水平尚不適應改革推進等”。

　　第六，醫生對收入的期待和現實結果存在差距。

　　《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出，“64%的醫務人員認為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數認為只是少量增加，近3/4的醫務人員理想中的收入水平為現實水平的1.5倍以上”。《城市公立醫院改革試點評估報告》指出，“目前多數城市醫務人員平均實際收入水平與預期是相符合的，一些中西部試點城市醫務人員收入水平有待提高。一些試點城市對公立醫院的工資總額控制缺乏彈性，制約了公立醫院醫務人員收入水平的提升。除工資水平外，一些醫務人員之所以對現狀不滿意，主要原因是醫務人員工作量很大，工作時間長，超時工作情形普遍，付出與實際收入有差距，心理不平衡；年輕醫務人員、護士收入較低；工資結構中基本工資占比偏低，影響了退休后的待遇，灰色收入沖擊醫務人員道德底線”。

　　城市、縣級改革之間存在微妙但重要的差異

　　除了共性問題之外，我們注意到縣級公立醫院和城市公立醫院對某些問題認識格局不同。城市公立醫院報告更加注重背后機制的問題，比如：談到補償機制的時候，《城市公立醫院改革試點評估報告》指出了更多不同補償方式對醫院的影響，以及進一步需要解決的問題，但《縣級公立醫院綜合改革督查報告》則是強調補償不到位的問題。很明顯，注重怎么做要比注重拿到多少錢，兩者的格局是不一樣的。

　　又比如：取消藥品加成方面，《城市公立醫院改革試點評估報告》指出了取消藥品加成只是淺層次改革，藥價虛高的問題依舊存在。但《縣級公立醫院綜合改革督查報告》把取消藥品加成看為主要改革成效之一，“全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消”，報告并沒有大篇幅明確論述“藥品加成只是淺層次改革”，但這是實際改革過程中存在的問題。

　　此外，縣級公立醫院改革與城市公立醫院改革之間還存在一定程度割裂。比如，《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出：64%的試點縣“患者縣域外就診比例”已控制在15%以內；48%的試點縣在10%以內，基本達到了大病不出縣的目標。在縣級公立醫院改革中，這個數字是當成績在說的，目標是發揮縣醫院的龍頭作用，減輕大城市醫院的壓力。然而，這種數字控制并沒有緩解城市公立醫院壓力。《城市公立醫院改革試點評估報告》指出，城市大醫院對優質醫療資源和患者“虹吸”問題，城市公立醫院的工作量也并沒有因此而減輕。

　　有些數據雖然直接反映問題，但有些數據值得再印證。

　　兩份報告均公布了大量數據。一些數據可以反映當前存在的問題，比如，患者在大醫院住院費用個人支付比例普遍超過50%。但另一些數據是需要再印證的，比如，縣級公立醫院96%的受訪患者對當次就診體驗感到滿意，48%的試點縣在10%以內，基本達到了大病不出縣的目標。

　　（1）城市公立醫院改革

　　截至2014年5月，試點城市取消全部藥品加成的公立醫院（共計115所）減少的賬面加成收入中，調整醫療服務價格補償81.44%，增加財政投入補償3.66%，其他渠道（主要是藥商返利）補償7.78%，醫院自己消化7.21%。

　　患者在大醫院住院費用個人支付比例普遍超過50%，超過1/5的患者認為看病貴。

　　醫療收入（不含藥品收入）占業務收入的比重穩步提升，2013年較2009年提高了近2個百分點。

　　獎勵性績效工資（獎金）占醫務人員總收入的比重在30%－60%。

　　公立醫院編制數普遍低于人員需求量，編外人員比例已占到總量的1/3－1/2。

　　（2）縣級公立醫院改革

　　近1/4的省份探索推進縣級醫院管理體制改革。

　　截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消。

　　2012年以來，東、中、西部地區省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。

　　62.3%的試點縣2013年政府衛生投入占一般性財政支出的比重都高于2012年。

　　約有18%的試點縣能夠保障對縣級醫院基本建設和設備購置資金，超過60%的試點縣政府全額保障離退休人員費用。

　　57%的試點縣探索實施了按病種付費，13%的試點縣探索實施了按人頭付費，10%的試點縣探索實施了按床日付費。只有24%的試點縣按病種付費覆蓋患者數占總住院人數的比例超過了10%。

　　65%的醫務人員對工作表示滿意，87%的醫務人員認為改革對解決縣級醫院存在的主要問題有作用。

　　64%的試點縣患者縣域外就診比例已控制在15%以內；48%的試點縣在10%以內，基本達到了大病不出縣的目標。96%的受訪患者對當次就診體驗感到滿意。