基因測序技術升級檢測CRISPR脫靶效應

　　政府主導致效率低

　　2014年末，習近平總書記前往鎮江視察時發表過如下言論：“一些大醫院始終處于‘戰時狀態’的狀況需要改觀。”新醫改啟動至今已是第七年，但因患者在大醫院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解，反而有所加劇，習總書記所指出的，正是這一輪醫療衛生體制改革最亟需解決的問題。

　　相關職能部門亦對此有所動作，但迄今為止，無論是衛生部門通過行政手段強組醫聯體，還是醫保部門在不同級別醫療機構間區別補償比例，都難見實效。就像高端人才總是在大城市集聚，優質資源總是聚集在行業內環境最優渥的地方一樣，我國的醫療衛生體系在行政等級制下運行了六十余年，好醫生被大醫院虹吸也是理所當然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

　　因此，實現分級診療的關鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源，而非加強政府管控之手——體制內行政權力越大，則行政等級越高處資源越多，進一步增加對好醫生的吸引力，這無疑與改革方向背道而馳。

　　部分三甲公立醫院難能可貴地在做醫聯體和分級診療的探索，也取得了一些成績。長期以來，有一點卻讓人感觸很深，即公立醫院在一定程度上較為順從：政府讓其干，他就去干了。這點很像衛生部門長期以來要求高等級醫院對基層的幫扶，三甲醫院一直作為國有單位在貢獻力量，這是一種學雷鋒的行為。做醫聯體對三甲醫院來說有多少利益，筆者個人很懷疑。也因此，長期以來醫聯體沒有形成有效的機制，效果也沒有最初設計時那般理想。可以看出，僅僅靠“學雷鋒”是不行的。

　　其實，政府要求高等級醫院做醫聯體，幫扶基層，這一過程體現了三級醫院在承擔政府的任務，作為一個公家人、國有單位、黨的干部，積極承擔政府的任務。但效果沒有達到理想的格局，體現出的是我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫院做什么（比如醫聯體），要求患者做什么（比如患者應該首診在社區）。

　　這是一種命令思維，有人說計劃經濟思維就是命令思維。事實上政府應該換一個思考角度，思考醫院想做什么，醫生想做什么，患者想做什么？現在所有這些分級診療的做法，體現的都是政府主導的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

　　分級診療重在分工分類

　　醫聯體中一個很重要的做法，是派三甲醫院的專家去基層坐診。但筆者對這個做法并不理解。實際上，如果大的醫療體制沒有得到改變，現行的醫療模式無疑是最方便、效率最高的。因為分級診療的形成，不是簡單地依靠現有的優質醫療資源下沉到基層就能夠實現的。

　　新醫改提出之際，相關部門就強調了分級診療，但2014年以來，相關部門似乎也意識到，醫改四年下來，分級診療不但沒有形成，反而有所退步：三級醫院份額逐年上升，醫保資金被三級醫院虹吸等。

　　事實上，分級診療不應是“分級”，而應是“分工分類”。分級診療的思路，是典型的計劃經濟遺留下來的傳統做法，準確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統的計劃經濟的工作方法，因為分級是一種典型的行政等級制。社區，名字就很典型，叫“基層”，但老百姓和醫生都明白，社區就是底層，醫院是高層。不管是從資源、職稱、工資標準，還是設備配置、包括現在配置藥品、定價，都是越往高層越高。

　　當我們依然保持分級、分行政等級思路的時候，優秀的醫生就永遠不會去基層，而患者也不會去基層。所以，一味說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒有用，即便醫保對在基層首診的患者提高報銷比例，或者實行在基層給報銷、去三甲醫院不給報銷的做法，其效果也不大。

　　我們不講城鎮職工的情況（中高收入人群），單純地論新農合。如新農合在縣內住院醫保報銷70％，出縣降低到20％，就算如此，收入最低的農民還大量涌入三甲醫院，涌向北京。“我就自費了，國家還能怎么著？”

　　因此，分級診療不應是“分級”，而應是“分工分類”。社區的大夫、家庭醫生，通過形成長期固定關系，服務一個小范圍人群，看的是常見病、多發病。發病率高的不一定是技術弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發病率，社區大夫一輩子就服務這三千患者，而對于罕見病、大病，這就是專科醫院要做的事，這就是分工分類。

　　成敗在于醫生自由執業

　　如何讓優秀醫生去基層？這的確是收入問題為主導。因此，建立適合醫療衛生行業的人事薪酬制度是當前醫改的重要舉措。如果一家機構是政府主導的公立機構，必然不會形成多勞多得、優績優酬的優勝劣汰制度。

　　因此，其正確的做法，是避免讓三甲醫院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫生留在社區。三級醫院是專科醫院，專治疑難雜癥，應讓他們集中精力干好分內工作，正確的做法是讓社區中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區用人自主權、收入分配自主權、經營自主權。用人自主權，讓其能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內，打造合格、稱職的家庭醫生團隊；收入分配自主權，干得多、干得好、能吸引患者的醫生，拿到更高的收入，爭取形成優勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度；經營自主權，激勵社區去開展吸引患者的業務。

　　所以，要建立分級診療體制，第一點要賦予社區中心主任們充分的權利，讓他們思考怎么用好醫生護士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫生的三甲醫院大夫來社區，不用三甲醫院院長來考慮，交給社區中心來考慮。

　　同時，還需放開醫生自由執業。要形成分級（分工分類）診療，就要讓社區大夫能夠把患者留住；讓三甲醫院里能夠、適合當家庭醫生的大夫也愿意去社區，能比在三甲醫院做得更多、更好。這涉及到創新性的醫療服務模式，并非一定得讓醫生在三甲醫院天天坐診，而是要充分發揮醫生的積極性。屆時醫生不僅是醫師，還是組織者、經營者，讓其發揮經營才能，使自己、整個系統的效益最大化。

　　而如何調動這些醫生的積極性？當務之急是讓醫生獲得用人自主權。如何組建一個團隊，形成金字塔，應由醫生決定而非政府。所以，筆者認為分級診療最后的形成，關鍵在如何解放醫生這支隊伍，讓醫生有充分的自由，發揮他們的聰明才智。