CART治療腫瘤的毒副反應及臨床對策

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　　CAR-T細胞療法的生物學毒性

　　CAR-T細胞療法毒性反應的主要潛在機制包括：CAR-T細胞攻擊共表達腫瘤抗原的正常組織或器官，例如抗CD19的CAR-T細胞攻擊損傷正常B細胞，甚至可導致B細胞耗竭。[10-11]在某些不可預知的情況下，即使未表達CAR-T細胞的靶抗原，若正常組織所帶細胞表面標記與靶抗原存在結構或序列的部分相同（或相似），CAR-T可以通過交叉反應機制損傷正常組織[12]；CAR-T輸注或化療預處理造成的急性過敏反應和腫瘤細胞大量死亡后引起腫瘤溶解綜合征( tumor lysis syndrome，TLS)[13-14]；淋巴細胞在治療后大量活化、溶解并釋放大量細胞因子所造成的細胞因子釋放綜合征( Cytokine releasesyndrome，CRS)[1，15-17]；CAR-T細胞輸注后由于CRS及其他不明原因造成的神經毒性[5，18]；基因治療的載體（慢病毒等）通過插入突變機制，可能引起人體內自發復制、增殖并導致第二腫瘤的發生[19]。

　　1.1脫靶效應( off target effect)

　　CAR-T細胞的靶抗原往往也一定程度上表達于正常組織及器官表面，所產生的交叉免疫殺傷效應可以通過嚴格篩選靶抗原加以控制，但還無法完全避免[20]。在轉移性腎癌CAR-T的臨床試驗中，患者在輸注自體CAR-CAIX細胞后發生嚴重黃疸，肝臟穿刺活檢結果顯示在膽道周圍有明顯的T細胞浸潤，提示發生了膽管炎，采用免疫組化染色發現在T細胞浸潤區域的膽管上皮有較高的CAIX表達，從而揭示了CAR-CAIX細胞對正常組織的損害機制[21]。此外，在CAR-Her-2臨床試驗中，轉移性結直腸癌患者在輸注細胞后，發生了急性肺水腫，并最終死于呼吸衰竭，分析其主要原因是CAR-T細胞攻擊了部分表達Her-2的正常肺組織[22]。

　　CAR-T細胞的這種損傷機制與抗原有關，除評估所選擇抗原在腫瘤部位及全身分布的特點外，還需在進行臨床前試驗時對患者進行嚴格管理。

　　1.2CAR-T對非靶抗原的交叉毒副反應

　　在T細胞受體療法( TCR-T)的臨床試驗中已經證實，即使靶抗原不同于正常組織抗原，部分序列或結構上的相似性也有可能觸發交叉免疫反應[23-25]。盡管目前在CAR-T治療的臨床試驗中還未有類似報道，但基于兩種治療技術相似性，接受CAR-T細胞治療患者也有發生交叉毒副反應的潛在風險。

　　1.3過敏反應及TLS

　　Maus等[26]在對胸膜間皮瘤患者進行CAR-T治療的臨床試驗中，發現一位接受過多次自體CAR-me-sothelin輸注的患者，在第3次輸注結束后1 min內，出現嚴重的過敏反應，導致心臟驟停。未接受過化療的腫瘤患者進行CAR-T細胞輸注后，部分患者出現了TLS[10]，說明此類TLS與化療無明顯關系。

　　1.4細胞因子釋放綜合征

　　在CAR-T輸注及預處理過程中，機體免疫細胞大量活化、溶解，導致細胞因子被大量釋放，從而引起全身免疫風暴，即CRS。目前對CRS診斷的臨床共識包括：(1)連續發熱(>38℃)超過3d；(2)兩種細胞因子最大倍增數≥75倍，或一種細胞因子最大倍增數≥250倍；(3)至少有一種臨床毒性癥狀出現，包括低血壓、低氧血癥( SO．<90%)、神經系統癥狀（精神狀態改變、思維遲鈍、抽搐等）。

　　CRS所涉及的細胞因子主要包括IL-6、IFN一TNF、IL-2、IL-8和IL-10等[10，14，27-28]。Kochenderfer等[15]對一名患者輸注抗CD19 CAR-T細胞之后，毒性反應的嚴重程度與血清中IFN一γ及TNF的水平相關。此外，也有相關文獻[3，18，29]報道腫瘤負荷與CRS的程度相關。因此，在CAR-T輸注前進行治療評估對患者CRS控制及預后判斷具有重要意義。

　　但目前基于血清細胞因子水平檢測的CRS評估體系尚有待完善[30]。CRS對患者造成的影響是多方面的，其中高熱寒戰[1，5，10，27]、低血壓[2，5]、心臟輸出功能下降[27-28，31]、缺氧與肺水腫[2，5，27]、轉氨酶及膽紅素異常[14，15，32]、急性腎損傷[29，33]、貧血[4，33]、凝血功能異常[1，13，29]、B細胞成熟障礙[1，11，15]及神經功能障礙[4，13，29]。是較為常見的CRS相關性毒副反應（表1）。

　　目前通常使用CTCAE V 4.0標準界定免疫治療所造成CRS相關性不良事件[34]，但制定該標準的最初目的是規范單克隆抗體輸注后急性毒性反應的處理，并非專門針對CAR-T細胞治療。隨著相關臨床試驗的發展，近些年來各研究中心也提出了一些更適合CAR-T治療后CRS的評估標準，如Davila等[2]提出將檢驗指標與臨床體征相結合的CRS分級制度，并定義了sCRS( sevier CRS)的概念，目前已經被許多CAR-T治療中心所采用。Porter等[13]和Lee等[27]也分別基于CTCAE評價體系，提出了優化T細胞療效評估的CRS評價體系。通過比較以上三種分級標準，發現CAR-T相關CRS與其他免疫治療后的CRS反應具有許多相似點，可加以參考，但不能隨意套用，設計并實施CAR-T臨床試驗及治療的臨床醫學中心需在目前臨床經驗基礎上形成共識并制定指南。

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　　毒副反應的預防與處理

　　2.1輸注CAR-T細胞前的預防措施

　　在CAR-T細胞輸注前，必須對腫瘤本身及患者一般情況進行全面評估，美國國家癌癥研究院( NCI)對CAR-T細胞輸注患者制定了嚴格的入組標準（表2）。

　　對于腫瘤負荷較大的患者，尤其是已侵犯骨髓的ALL及全身淋巴結廣泛受累的非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin§lymphoma，NHL）患者，研究者在化療或CAR-T輸注前可采用別嘌呤醇等預防TLS的出現[35]。

　　在輸注CAR-T前1 h內，如無明確禁忌證，可預防性給予布洛芬預防高熱、苯海拉明及異丙嗪抗過敏和鎮靜；在輸注前做好保暖措施，以防止和減輕CAR-T急性輸注反應。

　　2.2輸注CAR-T細胞后常見毒副反應防治

　　依據NCI的經驗，腫瘤患者接受CAR-T細胞輸注后需至少住院觀察9d，并進行密切的血流動力學監測[36]。在住院期間，可每4h記錄體溫、心率、呼吸、血壓，如心率持續高于115次/min，可提高監測頻率（1次/2 h）；每2d監測血常規，關注血細胞代謝情況；每天檢測血尿酸、IL-6等細胞因子及C反應蛋白，評估腎功能及體內炎性反應情況。

　　針對發熱，一般采用非固醇類抗炎藥( non ster-oidal anti-inflammatory drug，NSAID)及物理降溫措施控制。盡管在大多數CAR-T臨床試驗中，糖皮質激素及NSAID經常被用于炎癥控制，但有研究者認為，糖皮質激素會影響CAR-T細胞的功能，應避免使用；而對于NSAID，由于其有出血、胃黏膜損傷及腎功能損傷等并發癥的可能，也應謹慎使用。粒細胞缺乏癥患者如果出現高熱癥狀，首先考慮感染并按照相關臨床路徑進行治療。由于CRS及感染均可產生發熱癥狀，因此在臨床治療時需檢測細胞因子水平加以鑒別。

　　CAR-T輸注后出現的CRS相關性低血壓必須引起重視并進行早期處理，補液治療（5%葡萄糖生理鹽水或右旋糖酐）最為直接，但在容量復蘇時需考量血管滲出及肺水腫的可能，并做好相應應急預案。對于非容量不足的低血壓患者，需予血管活性藥物升壓治療。

　　對于一般接受CAR-T治療的患者，在輸注前應完善心電圖、超聲心動圖及肌鈣蛋白的檢測以制定基線標準，隨著輸注的進行，原則上每2~3 d檢測1次，對于出現明顯低血壓，需予血管活性藥物維持血壓，甚至需進入ICU的患者，密切監測血流動力學變化是必要的。CAR-T輸注造成的單一或多種血細胞減少，需進行成分輸血或補償相應血細胞生長因子（EPO、TPO等）。如果中性粒細胞計數少于0.5×l09/L，應使用粒細胞集落刺激因子（如非格司亭），直到絕對計數大于1.5×l09lL；如果出現血紅蛋白低于80 g/L或者血小板低于20×l09/L的情況，需進行成分輸血；如出現APTT時間延長大于正常值的2倍，輸注新鮮冰凍血漿也是重要的手段，如血漿纖維蛋白原低于10 mg/L，需輸注冷沉淀。

　　2.3用于防治CRS的藥物

　　2.3.1 托珠單抗( tocilizumab) 托珠單抗是IL-6受體（IL-6R）抑制劑，臨床常用于治療風濕免疫性疾病[37-38]，由于其對IL-6升高型CRS反應的良好控制作用[2，13]，目前也作為CAR-T治療的常用藥。

　　在ALL、淋巴瘤和部分實體瘤的治療中，盡管托珠單抗有造成疾病完全復發的風險[1，29]，但其可能確實具有削弱CAR-T細胞療效強度及持續時間的作用。Lee等[27]認為，當患者CRS大于3級時，在確定IL-6水平顯著高于基線后，均應使用托珠單抗。目前托珠單抗的使用劑量一般為4~8 mg/kg，如果起始劑量尚不能改善CRS，可進一步加大劑量或與糖皮質激素等藥物聯合使用[27]。

　　NCI提出了以特定血流動力學變化及器官功能指標作為使用托珠單抗的指征，是否可以優化對CRS的控制，還有待探討[36]，具體使用方法為：4—8mg/kg，靜脈輸注時間大于1 h；如必要，可再次使用4~8 mg/kg劑量，總劑量不超過800 mg。此外，由于血腦屏障的存在，托珠單抗對于改善CRS神經毒性效果欠佳[27]。

　　2.3.2 依那西普( etanercept) TNF-αCRS的另一主要細胞因子，在CAR-T輸注前后對其進行要引起重視[10，39]。依那西普通過與TNF-a結合，阻斷后者與TNF-a受體的配對，從而抑制TNF-a發揮生物學功能。

　　盡管目前尚無規范的臨床試驗探討依那西普對于CRS的抑制作用，但依據一些腫瘤中心的臨床使用經驗（尚未發表），依那西普可以在一定程度上抑制TNF-a相關性CRS，具體使用指征及用量還需進一步總結。

　　2.3.3 皮質醇類藥物及其他制劑 皮質醇類藥物已被證實對CAR-T輸注后CRS相關毒性有抑制作用[28-29]，但也阻斷了CAR-T細胞的殺瘤效赳[2，18]。各CAR-T臨床試驗中心關于皮質醇類藥物的給藥指征及方案各不相同，NCI建議僅在托珠單抗無法控制的CRS出現時，可給予甲基強的松龍1N2mg/( kg．12 h)[36]。其他免疫抑制藥物如司托西單抗和阿那白滯素等也作為備選藥物考慮用于CRS，但尚無法給出最優化方案[27，40]。

　　2.4神經系統毒副及應的處理

　　CAR-T所產生神經毒性的臨床處理較為復雜。由于托珠單抗分子量較大，很難通過血腦屏障，因此對中樞神經系統毒性的治療作用較弱；相反，IL-6可通過血腦屏障與其中樞受體相結合，從而造成嚴重的神經功能障礙，因此如果在不恰當的時候使用托珠單抗，將導致外周IL-6受體飽和，進而升高血清中游離的IL-6水平，加重神經系統毒性[41-42]。對于嚴重神經系統毒性反應，應完善腦脊液檢查，由于地塞米松具有良好的滲透性，通常被列為首選用藥[43]。當出現顯著中樞神經系統毒性反應( >3級)或產生癲癇時，給予地塞米松10 mg/6 h，直到給予8個等同劑量并且毒性反應明顯改善（<1級），并及時與神經內科醫師協同診治，對于出現癲癇的患者需立即抗癲癇治療[36]。

　　2.5監測CD19+B細胞功能

　　無論是在住院期間還是出院后門診隨診，接受抗CD19 CAR-T治療患者均需進行B細胞檢測，B細胞成熟障礙也往往伴隨著低γ球蛋白血癥。這種抗體分泌能力障礙，一般可采用靜脈輸注丙種球蛋白的方式替代治療[13]。NCI建議若患者血清中IgG低于40 mg/L，將給予靜脈補充。

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　　結語

　　目前CAR-T細胞治療尚處于臨床試驗階段，在技術研發、細胞制備及臨床應用各個環節還存在許多問題亟待解決，如何利用并發展該項新技術，需要不斷地創新和總結。CAR-T細胞治療所產生毒副反應的個體差異較大，因此臨床處理應做到密切監測、及時發現、加強支持及合理用藥；在此基礎上，需進一步制定臨床參考路徑及診療指南。相信未來隨著CAR-T治療效應及毒副反應發生的機制逐漸被闡明，采用CAR-T細胞治療腫瘤的前景將更加廣闊。