當所有生物都產生了抗生素耐藥性會是怎樣的情景

　　一． 原始洞穴內發現抗藥性微生物

　　大約4百萬年前，在特拉華盆地（即現在美國新墨西哥州的卡爾斯巴德洞穴國家公園）形成了一個洞穴。從那時起，這個洞穴就自絕于天地，維持著孤立、原始的生態系統，沒有任何動物接觸過它，直到1986年人類發現這個洞穴。

　　但令人詫異的是，當科學家分析洞穴墻壁上的細菌時發現，許多細菌不僅僅對天然抗生素如青霉素有抵抗性，對合成抗生素——這種只在20世紀下半葉出現的物質——也有抵抗性。傳染病專家布拉德·法爾伯格（Brad Spellberg）在《新英格蘭醫學雜志》（the New England Journal of Medicine）上發表了這一結果，并稱“這些結果表明了一個很嚴峻的現實，即抗生素耐藥性早就已經存在了，在自然界中廣泛存在，甚至對那些我們尚未發明的藥物也有抗藥性。”

　　二．抗生素與耐抗生素：同為自然現象

　　大家對抗生素非常熟悉，抗生素和其他基本公共醫療措施，對我們現代生活的質量和壽命都產生了極大的影響。人們將青霉素和磺胺類藥物視為神跡，并非夸大其詞。這些“發現”開啟了抗生素時代，而且醫學認為它們還蘊含著未知的拯救生命潛能。

　　注意到我們前面用的是這些“發現”而非“發明”。這是因為抗生素早在人類出現的百萬年年前就存在了。自盤古開天辟地以來，微生物就為了營養、“住所”而大打出手。在如此嚴酷的進化壓力下，“幸運者”會發生有利的突變，而最終存活下來的就會將抗生素基因——能夠抑制其他微生物增殖，但不損害自身的化學品——傳遞給后代。抗生素實際上是一種自然資源，更準確的說是一種自然現象，就像其他的自然界贈品（比如，無窮無盡的潔凈空氣和水源）一樣可被珍惜或揮霍。

　　而抗生素耐藥性同樣是一種自然現象，就像前文提到的洞穴中發現的細菌。微生物為了生存不得不發展出抗藥性。而它們這種本能，也在逐漸威脅我們人類的生存。

　　三．抗生素耐藥性現狀與展望

　　在過去的每一年里，我們的“抗生素大軍”都在不斷陣亡。很有可能的是，我們將再次面臨沒有發現抗生素的黑暗時代，在那時候，我們已經習以為常的疾病會造成慘重影響，一次肺炎或者胃病就能置人于死地。在那個黑暗時代里，肺結核是美國人民死亡的主要原因。

　　抗生素耐藥性回顧分析（AMR）認為，如果放任不管，那么在接下來的35年來，產生了抗生素耐藥性的微生物會在全球范圍內導致3億人死亡，阻礙全球經濟產出達1000萬億美元。就目前來說，我們只知道一次洲際流行感冒就能導致這個結局。實際上，如果現在的抗生素趨勢不加以控制，耐抗生素微生物就會成為全球人民的“頭號殺手”，遠超心臟病和癌癥。

　　盛傳，在十九世紀和二十世紀初期，內科醫生威廉·奧斯勒（William Osler）爵士稱肺炎鏈球菌為“死亡之神”。但如今在美國的某些地區，大約40%的肺炎鏈球菌菌株已經對青霉素產生了抗藥性，“死亡之神”似乎就要再降人間。而即使在研發新抗生素的經濟誘惑下，制藥公司的進展同疫苗研發一樣，進展緩慢。就疫苗而言，人們只是偶爾用之，并非天天使用；他們必須與推出更便宜上一代產品的海外制造商做競爭，還需要維持現有藥物的有效性。但實際上，這些藥物的使用必須受到抑制，而不是被促進。

　　就當下來看，根據CDC（疾病預防控制中心）報告，每年至少有200萬人感染了耐藥性細菌，其中至少2萬3千人直接死于感染。而更多的人死于甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（往往是在醫院感染得到的）感染，艾滋病導致的死亡人數都不及此。

　　四．抗生物耐藥性后的末日情景

　　如果我們不能或不去阻止耐藥微生物“進軍”的話，那么一個后抗生素時代會是怎樣的？真的是重返黑暗時代了嗎？

　　如果沒有有效且無毒的抗生素來控制感染，所有的外科手術都將變得非常危險。如心內直視手術、關節置換手術都面臨重重風險，人工受精、剖腹產也將不復存在。癌癥化療和新生兒重癥護理技術將倒退一大步。到那時，沒有人會再去醫院，除非萬不得已。因為醫院的每一寸地板，每一絲空氣中都滿是細菌。風濕熱將禍害人的一生。肺結核療養院也會再度興榮。你可以據此做出一部后末日情景的科幻電影。

　　為了理解抗生素耐藥性為何發展的如此迅速，我們該如何扭轉慘淡的未來、降低影響，我們就必須了解這一切是如何發生的，在哪里發生的，人類和其他動物又是如何影響這一事件的。

　　五．抗生素的人類使用

　　舉一對美國夫婦為例，兩個人都是全天候工作。有一天，他們四歲兒子早上起來說耳朵疼。爸爸或者媽媽就帶他去看兒科醫生。兒科醫生很可能在近期已經看過很多類似病例，并相當確定這是病毒感染。但并尚無有效的治療耳朵感染的抗病毒藥。如果使用抗生素的話，只是將孩子體內攜帶的其他細菌暴露于藥物中，這些細菌很可能就此獲得抗藥性。但是父母非常清楚，必須得給孩子開點藥，否則日托所不會照看他，父母也不能從工作中抽身出來。所以說，只要寫個抗生素藥方就能輕易解決這對父母的困境，舉手之勞而已。

　　盡管大多數的人都意識到抗生素超量開藥，并由此導致了抗藥性，但他們以為是自身產生了抗藥性，而非微生物產生抗藥性。他們認為只要自己攝入足夠多的抗生素——不管什么抗生素、吃了多少劑量——他們就能對此產生抗性。基于這種理論，他們不斷地將自己置于危險境地。

　　六．醫生：怪我咯？

　　而醫生當然了解真正的威脅。那么抗生素超量開藥的罪名是否就安到醫生頭上？在絕大多數情況下，答案是“確實如此”。

　　那為什么醫生要超量開藥呢？他們不知道自己在面臨法律上的鋌而走險嗎？難道是他們沒有意識到這個問題嗎？前文提到的傳染病專家布拉德·法爾伯格則稱“醫生這樣做很大程度上是因為恐懼。這是一個很復雜的問題。這種恐懼是本能的，并沒有被意識到。當病人首次出現在醫生面前時，醫生并不能判斷出病者的狀況，醫生并不能區別出病毒感染和細菌感染。我們還做不到這點。”

　　法爾伯格舉了一個例子，是他在一個傳染病會議上聽來的。一名25歲的女性走進一家急診中心，抱怨自己發燒頭疼、喉嚨疼、流鼻涕，各種不舒服。這是很典型的病毒感染綜合癥癥狀，就診中心也據此采取了對應措施。他們并沒有給患者開抗生素藥物，而是勸慰患者回家休息，保持水分，或許喝點雞湯，三天后他們會聯系她，確保她沒事。

　　而一周后她回來了，感染性休克，并很快死亡。

　　實際上她是患上了勒米埃病（網易科學人注：該病英文名為“Lemierre’s disease”，也叫咽峽后膿毒癥或壞死性桿菌病 ,是急性咽峽炎的一種并不常見但有潛在性致命危險的并發癥。1936年由Lemierre命名并稱之為“極有可能誤診的病癥”）。細菌感染導致頸靜脈凝結堵塞。發病率為萬分之一，非常罕見。但它的并發癥與病毒感染前期癥狀相似。如果這名病人獲得了抗生素治療，也許能挽回一命。但是你又覺得醫生如何能未卜先知，才能準確的治療每個走進來的病人，為他們開抗生素處方或者采取其他方法。

　　七．發展中國家抗生素藥物的濫用

　　在第一世界控制抗生素耐藥性都是如此艱難，而在其余地方，情形只能更糟糕。在許多國家，抗生素藥物就在柜臺上隨便售出，像阿司匹林和鼻腔噴劑一樣，人們甚至不需要醫生開處方。站在健全的公共健康體系下，我們（美國人）當然希望停止這一現象。可這樣的我們“站著說話不腰疼”，你如何對一名發展中國家的病人說“你不能直接拿藥，你要先去看醫生。”在這些國家，醫生和普通人的比例不到千分之二，而且就算找到一名醫生，病人沒錢看病又該怎么辦？基礎設施不提升，就要強行取消藥店的非處方藥，如同癡人說夢，是不可行的。

　　我們還必須了解抗生素耐藥性對世界窮苦人民造成的苦難。當前已經公開專利的抗生素，成本非常廉價。而當這些抗生素失效時，新型抗生素將價格昂貴，遠非窮苦人民所能負擔。

　　發展中國家，抗生素藥物的研制管理松散或不規范，也無法保證質量控制。而成千上萬的窮人就住在擁擠的城市貧民窟，衛生條件臟亂不堪。在這里，微生物肆無忌憚，它們將導致更多的疾病，也在彼此分享“耐藥性”心得。

　　八．抗生素的動物使用——食物和寵物

　　人類用抗生素只占全球抗生素使用的一小部分。美國、加拿大和歐洲，大約30%的抗生素作用于人類。剩下的作用于動物，準確的來說，作用于要么是被我們吃掉的動物，要么是陪伴我們的寵物。

　　我們大量養殖這些動物，雞、火雞、牛、羊和養魚場，它們密集得生活在狹小的空間里。盡管密集養殖的生物安全性高，這些舉措極大地限制了養殖動物接觸細菌的來源，保證這些養殖動物感染疾病的可能性低。可一旦動物感染細菌，就會一發不可收拾。人們用抗生素治療感染。但同時人們也用抗生素來預防感染。或者給健康動物注射抗生素，以免它們受到生病動物的感染。

　　九．“促生長”弊大于利

　　除此以外，人們還利用抗生素來提高產量。幾十年以來，人們反復給肉養動物注射一定劑量的抗生素，以求動物長得更快更大，肉含量更高。這種行為被稱為“促生長”。美國食品和藥物管理局（FDA）采取自愿行動，號召工農業停止這一行為。而歐盟則在1969年就禁止這一行為，但抗生素仍能用于感染預防、控制和治療。AMR發現越來越多的證據表明，在高收入國家，農民采取“抗生素促生長這一行為”獲利微薄，只有不到5%的增長。

　　所有這些與我們何干呢？AMR團隊回顧了280篇已經發表、并經過同行評議的研究文章，這些文章都在強調食品生產中的抗生素使用。在這些論文中，72%的文章發現人類抗生素耐藥性與動物使用的抗生素有關。只有5%的研究，認為人類感染與動物抗生素使用無關。

　　十．已經行動起來的國家

　　一些有見識的國家，比如瑞典、丹麥和荷蘭已經限制了農業中抗生素的使用，并建立了一套綜合監控系統，以確定引起動物和人類疾病的相關細菌的耐藥性。烏得勒支大學臨床感染教授Jaap Waganaar指出“在歐盟各國中，荷蘭作用于人類的抗生素比例一直較低，盡管如此，荷蘭作為農業輸出大國，其動物抗生素使用卻列各國之首。”為扭轉這一現象，衛生部設立前瞻性標準，要求全透明的行業報告，并且每年對此標準進行回顧。動物用抗生素必須受到注冊獸醫的處方批準。對于那些藥效強勁的抗生素，申請使用的人必須說明別無他法，否則不予使用。

　　十一. 依然濫用抗生素的發展中國家

　　實際上其他國家并沒有效仿的意思。發展中國家轉向“肉類為中心”的飲食，這些國家采取同發達國家一樣的農業模式生產肉養動物，使用了大量的抗生素。

　　以中國使用黏菌素為例。黏菌素絕對算得上是抵抗細菌的最后一道抗生素防線，在1949年由日本科學家分離出，并在50年代得以發展。但一般情況下不會使用黏菌素，因為其對腎臟有損傷。盡管在中國，黏菌素并不作用于人類，但是每年有上千噸黏菌素用于農業。同樣的，在越南，盡管粘霉素也只是用于動物，但是獸醫接觸了動物，獲得感染，而獸醫也會生病就醫，從而再次感染其他醫生。而在其他很多國家中，粘菌素也會作用于人類，如印度。因為微生物對其他副作用較少的抗生素已經產生了抗藥性，黏菌素將成為唯一能夠有效治療某些新生兒血管干擾疾病的藥物了。

　　十二. “最后一道防線”黏菌素的潰敗

　　2015年早期據Bloomberg報道稱，在印度浦那，愛德華國王紀念醫院（King Edward Memorial Hospital）醫生治療了兩起重癥新生兒血管感染，發現其體內細菌對黏菌素產生了耐藥性。其中一名嬰兒死亡。

　　醫院新生兒重癥監護治療病房的主任Umesh Vaidya沉重地說道“如果我們失去了黏菌素，那我們就一無所有了。這是一個極端，非常令人擔憂。”而且印度的其他一些醫院已經發現，10%-15%的細菌已經產生了黏菌素抗性。

　　更甚的是，某些細菌可以互相通過質粒傳播獨立的小分子DNA。而在其中某片質粒中，中國研究人員發現了MCR-1基因，具有黏菌素抗性。最近，他們又發現了NDM-1基因，可產生新德里金屬-β-內酰胺酶1，這是一類保護細菌免受碳青霉烯類抗生素危害的酶。碳青霉烯類物質是一種廣譜抗生素，主要用于醫院來消除多抗藥性微生物。

　　另外，具有黏菌素抗性的大腸桿菌在美國備受關注，其在賓州一位49歲女性的尿液中發現。當這個發現在美國微生物協會下屬期刊《抗菌藥物和化療》上發表，CDC的工作人員湯姆·弗里登（Tom Frieden）就感慨道“這向我們展示了抗生素失效的末日就要來臨，重癥監護室里的病人或者患有尿路感染的患者，就要無抗生素可治了。”

　　十三. 混合抗生素喂大的雞肉……

　　印度供應的超大雞肉也越來越受關注，這些雞肉也部分供應給麥當勞、肯德基等食品加工商。飼養者將混有黏菌素、環丙沙星、左氧氟沙星和多西環素的抗生素混劑喂食給肉雞。據一篇對當地農民采訪的報道稱“在印度，使用這些藥物是合法的，甚至會被看做維生素和食物補充，可維持禽畜健康。而所有這些都會導致耐藥性細菌出現。”

　　聽聞這種看法，卡迪夫大學醫學微生物學的教授蒂莫西·沃爾什（Timothy Walsh）直言不諱地評價道”將黏菌素和環丙沙星聯用，怎么都是個蠢主意。”