宋海波，先后擔任：安徽省臨床檢驗中心副主任；安徽省微免學會副主委；安徽省衛生廳輸血質量管理委員會副秘書長；安徽省立醫院副主任技師；全國衛生產業企業管理協會副會長；全國衛生產業企業管理協會醫學檢驗產業分會會長、實驗醫學專業委員會秘書長；中國醫院裝備協會醫學檢驗分會副主任委員；全國醫用臨床檢驗實驗室和體外診斷系統標準化技術委員會常務委員；《中國體外診斷產業發展藍皮書》總編；中國體外診斷網（中國實驗醫學網）主編；《臨床輸血與檢驗》雜志編委；《復合醫學》雜志編委、《中國基層醫藥》雜志常務編委；吉林醫藥學院客座教授；CACLP 創始人、CEO。兩票制的話題既是沉重的也是輕松的。說其沉重那是因為許多年以來人們習慣的經營模式和經營理念受到了嚴峻的挑戰；說其輕松那是因為規則要求我們應自覺地去面對、去調整，畢竟兩票制目前尚未涉及我們的體外診斷領域，畢竟社會總是要進步的，畢竟新事物要取代舊事物，畢竟我們處在一個不斷變革的時代……
2017年1月9日，國家衛計委正式發布了《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，醫藥領域對兩票制的關注上升到一個空前的高度，而醫療器械行業則處于高度恐慌之中。無獨有偶，今年的3月下發的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中又再一次提及兩票制：大力推行藥品購銷“兩票制”，爭取到2018年兩票制在全國推開，這更加劇了醫療器械行業對“二票制”的恐懼和恐慌。
那么“兩票制”這一本來針對藥品流通環節的規定，為什么會引起醫療器械行業的極度關注和恐慌呢？
這樣的恐慌是否是空穴來風呢？現在就讓我們順著“兩票制”的實施脈絡來進行思考和研判。
一、兩票制產生的背景
關于兩票制很多人都有誤區，以為福建是兩票制的源頭。實際上第一個“兩票制”產生在中國人民大學。2007年中國人民大學醫藥研究會研究所為寧夏設計了一個采購管理模式，叫“三統一招標采購”，這是兩票制的雛形。這種模式在2009年上半年傳到陜西，10月傳到福建并在福建成熟為“三明模式”。這就是兩票制的形成歷史成因。
兩票制可以摧毀藥品流通領域的底價銷售模式。這樣藥品的“回扣”空間和余地會大幅下降，因為現有的營銷模式下，代理商通過底價銷售模式，獲得了相當的差價，這種差價所付出的稅務成本，相對生產企業的成本低15%左右。一旦我們推行兩票制，現有的藥品流通“回扣”空間，就會明顯的受壓和減少。
過去我們的藥品銷售90%左右都是通過底價代理模式去實現的。這種模式一旦出現違規行為，要吊銷執照，發現執照是別人的。要沒收非法資產，發現辦公室都是租的。要處罰人，發現人移民了。這就給監督管理帶來了很大的困難。疫苗事件就是因為一個沒有經營執照而掛靠別人經營執照的典型事例。醫藥流通領域有相當的銷售都是采用這樣的模式。
二、兩票制的實質
表面上兩票制是商品交易過程中票據發生的次數，即生產（或進口總代理）開張發票到配送商，配送商再開一張發票到醫院，因此稱之為“兩票制”。
本質上，兩票制指的是商品交換的過程，也就是藥品在進入醫院的過程中，國家只允許發生兩次流通。一次是生產到商業間的流通，一次是商業到醫院間的流通。這種流通模式不足之處是制約了流通渠道向“老、少、邊、窮”地區的延伸，優點是減少了可能出現的“灰色”。
醫藥行業的兩票制，一種稱之為一般意義上的兩票制，一種稱為廣義上的兩票制。所謂的一般意義上的兩票制就是福建模式的兩票制，該模式嚴格執行了生產商到配送商，配送商到終端這一模式。這是目前正在執行的兩票制形式。而廣義上的兩票制，核心思想是壓縮流通渠道，形成短渠道的管理模式。但是不強制一步壓成兩票制，允許適當的情況下三票，甚至特殊情況四票的存在。廣義上的兩票制是一個比較理性的兩票制管理模式。我認為我國出臺的兩票制的真正核心不是一般意義上的兩票制，而是廣義上的兩票制。
三、兩票制的現實意義
打擊擠壓過票，洗錢，掛靠，偷漏逃稅的空間。
過去包括醫藥大多數企業，都執行的混定納稅模式。國家改革混定納稅后，醫藥商業企業要全部轉為對定納稅，即商業企業繳稅成本和工業企業的繳納成本是完全對定的。而兩票制有利于國家對醫藥商業企業稅賦管控，進而達到抑制過票、洗錢等非法行為。
抑制藥價虛高，減輕病人負擔，配套醫改和藥品零差價。
四、兩票制的影響
表面上的兩票制是商品交易過程中發票開具的次數，實質上兩票制指的是商品交換的過程，也就是藥品在未來進入醫院的過程中，國家只允許發生兩次流通。即一次是產品和商品之間商品交換，一次是終端和配送商之間的商品交換。通過這種交換限制了流通渠道的長度，通過固化藥品渠道的流通長度來達到控制藥價的目的。
很多人認為兩票制對大型企業代理商影響小，而對小型企業代理商影響大。我個人認為這個想法是錯誤的，這是因為兩票制和短渠道管理模式對越大的生產企業所受的影響越大。很顯然兩票制對自產自銷的規模較小的企業沖擊不大，但對產品以代理的模式去經營的大企業或者是流通管線較長的企業沖擊較大。
我們應該清楚的看到，兩票制對生產和商業的影響是不一樣的，越大的生產企業受兩票制影響越大，越大的流通商業（如國藥集團）受兩票制的利好越大。那么小商業是不是就沒有影響？不是的，政府招標采購明確地要求執行縣鄉村一體化配送，能執行縣鄉村一體化配送的不是大商業企業，而是區縣小商業企業。所以這輪配送的模式，對大商業有利，對小商業有利，最不利的是百貨鋪式的醫藥流通企業，尤其是對分銷代理模式的代理商非常不利。區縣代理商再去做自己的終端，這樣的代理商下一步受到行業的沖擊和影響是巨大的。
五、視同生產企業的界定
如何界定兩票，是大家一直熱議的話題，且各地把控表述也不盡一致，歸納起來有以下幾種界定把握：
1.絕大多數省份將藥品生產企業（集團）設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股經營企業視同生產企業，且認定標準為在全國范圍內只能有一家。
2.安徽、青海、河北、寧夏沒有明確是否僅限1家，這意味著企業可以利用規則在各地成立僅銷售本企業產品，拓寬生產端并延伸到各地市場。而國家版文件中對此作出的限定是唯一，到底如何把定還有待各省依據實際情況做出規定。
3.境外藥品國內總代理（僅限1家）。湖南、四川、重慶規定“境內外藥品國內總代理”視為生產企業為一票。
4.寧夏生產企業授權的國內總代理可以算一票。
5.湖南、重慶、四川、安徽、河北藥品上市許可持有人可以算一票。
六、老少邊窮地區執行情況
老少邊窮地區執行情況是：在已執行兩票制的省份均表明，“基層或偏遠地區醫療機構允許在兩票制基礎上再開一次購銷發票，以保障基層藥品的有效供應”，四川的少數民族地區也能享受如此待遇，而湖南和河北則是維持現有采購渠道。
七、不執行兩票制的處罰
國家規定：對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。
八、兩票制各省執行情況匯總
1.安徽：公布公示了暫不執行兩票制的偏遠鄉鎮名單；公示了2批可視同生產企業的藥企名單；食藥監局開展對轄區內藥品批發企業、公立醫療機構執行“兩票制”工作進行了監督檢查，嚴厲打擊“掛靠、走票”等違法違規行為；發布了《關于加強藥品供應保障的通知》，再次強化兩票制以及帶量采購的執行。
2.陜西：2017年1月1日起實施兩票制，并明確了執行時間。
3.湖南：提出對實施藥房托管的公立醫療機構、藥品經營企業可委托其托管方配送，但不得發生購銷行為，即不得開票。
4.海南：海南省的方案和國家版本基本保持一致，公立醫療機構在省醫藥集中采購平臺編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件，且一個市縣只能委托一家配送公司。
5.重慶：對違反藥品監督管理和稅務管理等有關規定的，相關部門予以嚴厲處罰，情節嚴重的移交司法部門依法處理；對提供虛假材料，故意規避市“兩票制”有關規定的醫藥生產和流通企業，根據藥品交易監管評價辦法等有關規定，采取約談、警告、列入不誠信名單、暫停交易、取消藥交所會員資格等方式進行嚴肅處理；對索票不嚴、有令不行的醫療機構要通報批評，直至追究相關人員責任。這意味著重慶“兩票制”對違規藥企、醫療機構將直接追溯到個人，更嚴重的是整個涉事單位將直接“出局”。
6.四川：藥品流通企業為民族地區公立醫療衛生機構配送藥品可多開一次發票。
7.青海：鼓勵藥品生產企業和一級代理流通企業面向全省醫療機構直接配送，擴大直采和一級代理藥品品種，進一步完善藥品采購配送制度，加快兩票制實施；全省公立醫療機構配備使用的藥品和耗材必須通過省藥品和醫用耗材集中采購平臺進行采購；公立醫療衛生機構藥品和耗材網上采購率要達到100%，藥品配送率要達到98%以上。
8.寧夏：兩票制納入飛檢內容，企業間調撥算一票。
9.河北：明確自2017年5月1日起在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。2016年7月，河北6市及28縣加入三明聯盟，這些區域或將率先推行兩票制。
10.吉林：全面推行公立醫院采購藥品“兩票制”，減少藥品流通環節。
11.廣東：穩步推行生產企業到流通企業、流通企業到醫療機構“兩票制”和藥品耗材采購院長負責制。
12.福建：三明模式的發源地，兩票制的探索省。
13.全國：2018年兩票制全面實施。
九、器械耗材實行兩票制的省份
盡管國家層面上沒有對醫療器械的采購有兩票制的規定，但藥品兩票制的思維模式肯定會影響或帶動在醫療器械領域兩票制的探索和前行。就在2017年3月14日陜西省已確認將醫用耗材也納入“兩票制”管理。為了配合“兩票制”的推行，陜西還將壓縮公立醫療機構耗材配送企業數量，提高配送集中度，集中網上采購。到2017年1月，三級公立醫療機構耗材配送企業不得超過15家，二級公立醫療機構耗材配送商不超10家。陜西省還正在抓緊制定《兩票制的配送管理辦法》的配套政策，加快推進醫用耗材陽光采購進度。
目前在全國范圍內僅有寧夏、陜西兩個醫改試點省份確定將要或者已經推行了醫用耗材“兩票制”。
河北省的6個醫改試點城市、28個醫改示范創建縣，以及廣東省惠州市，福建省三明市，醫用耗材“兩票制”也在加快推行。耗材生產、流通企業銷售時，必須開具增值稅發票，列明耗材的名稱、數量、單價、金額等。耗材流通企業購進時，應主動向供貨方索要增值稅票，稅票必須與耗材的品種、數量一致。公立醫療機構在入庫驗收耗材時，要求流通企業提供加蓋原印章的由生產企業開出的進貨發票復印件，并進行核驗后，作為支付耗材貨款的憑證，納入財務檔案管理要素。
