這個冷門的細分領域，已擁有1500億市場空間

　　在2016年12月底，衛計委陸續印發醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室、血液透析中心、病理診斷中心4類獨立設置醫療機構基本標準和管理規范，并就社會所關注的問題進行了解讀。

　　相關政策的陸續出臺，使得資本市場對于獨立設立的醫學檢驗機構、血液透析中心、影像中心等醫學機構的關注度持續提升。動脈網（微信號：vcbeat）將分別對這幾類醫療機構目前在國內的發展現狀進行分析，并選擇了一些標桿企業進行剖析。這篇文章我們將分析血液透析中心。究竟什么是獨立血液透析中心？發展空間有多大？市場上有哪些標桿企業？國外市場的發展情況如何？您都可以在文章中找到答案。

　　什么是獨立血液透析中心

　　國家衛計委在去年年底頒布的國衛醫發【2016】67號文《血液透析中心基本標準（試行）》（以下簡稱《標準》）中，獨立血液透析中心的定義是獨立設置的對慢性腎功能衰竭患者進行血液透析治療的醫療機構，不包括醫療機構內設的血液透析部門。

　　該《標準》首次定義了獨立血液透析中心，關鍵之處在于，血透中心是“獨立設置”的，不隸屬于其他醫療機構，為獨立法人單位，獨立承擔相應法律責任，由省級及以上衛生計生行政部門設置審批。其次，獨立血透中心可以實現腎病學專業診療，也可以設置醫學檢驗科、放射科和藥劑科等，或者委托其他醫療機構承擔檢查檢驗任務。最后，還有非常重要的一點是，國家鼓勵血液透析中心向連鎖化、集團化發展，向民營資本開放。

　　血透中心相關政策分析

　　2012年8月，六部委共同發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，解決因病致貧、因病返貧問題推出了大病保險。文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。

　　2014年2月，國務院醫改辦發布加快推進城鄉居民大病保險工作的通知，貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面開展城鄉居民大病保險試點工作。納入大病保障體系后，終末期腎病的報銷比例提升，有益于延長患者的生存期，顯著減小經濟負擔。患者支付能力的提高給了血透市場極大的發展動力。

　　2014年3月，衛計委醫管局發布《關于征求血液透析中心基本標準和管理規范意見的函》，起草了血液透析中心設立的標準和管理規范。隨后，一些省份相繼發布政策鼓勵獨立血液透析中心的建設。

　　2016年11月，國家衛計委下發“關于修改《醫療機構管理條例實施細則》的決定（征求意見稿）”中，已經將“血液透析中心”作為第三條、第（十）項中的常規醫療機構類別。2016年12月，國家衛計委印發《血液透析中心基本標準和管理規范（試行）》，血透中心至少配備10～20臺血液透析機，至少有2名執業醫師。

　　我國透析市場現狀

　　腎功能的喪失通常是不可逆轉的。腎衰竭通常由I型和II型糖尿病、高血壓、多囊腎病、腎臟長期自身免疫性攻擊和長期尿路梗阻等原因引起的。終末期腎病（ESRD）是晚期腎損害的階段，除了腎臟移植之外，需要持續的透析治療來維持生命。透析是通過人工手段從患者的血液中去除毒素、水分和鹽，兩種透析方式分別為血液透析和腹膜透析，血液透析和腹膜透析的患者比例大約是9:1，患有ESRD的患者通常需要每周至少三次血液透析。

　　我們在前面的分析中，發現政策一直提的是血液透析。血液透析療法是治療ESRD的一種治療方法，通過將人體血液引流到體外，經過半滲透膜將血液中的一些廢物排出體外，從而清除體內的代謝廢物和多余的水分，維持電解質和酸堿平衡。腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質。

　　在目前我國衛計委所頒發的政策中，列明是血液透析中心，開展血液透析服務，是否能開展腹膜透析服務是個未知數。在實際治療中，血液透析和腹膜透析技術也需要根據臨床結合使用，所以腹膜透析也需要社區化、連鎖化。國外的兩家連鎖透析中心龍頭企業中，也同時開展血液透析和腹膜透析服務。

　　我國目前慢性腎病發病率高，終末期腎病未能得到很好的透析治療。根據2012年公布《我國慢性腎病流行病學調查》數據顯示，我國成人慢性腎病發病率高達10.8%，在未來十年內，慢性腎臟病增長率將超過17%。按這個比例，現在我國約有1.5億人有不同程度的腎功能問題，終末期腎病患者在200萬人以上。根據衛生部2012年《中國衛生發展綠皮書》的數據，每個血透患者的年均直接治療費用為75085.92元，超出了大部分ESRD患者的經濟承受能力，所以治療率低。目前我國透析登記的病人只有29萬人左右，實際估計約33萬人，其中血液透析約30萬人。我國200萬的ESRD病人只有30萬人進行血透，實際按年透析費用7.5萬元計算，目前我國血透市場規模約225億。

　　200萬ESRD患者全部進行血透治療，每年治療費用7.5萬元計算，血透中心擁有1500億人民幣的理論市場空間。和發達國家ESRD 90%的治療率相比，差距巨大。所以，和理論市場空間相比，我國血透市場還有約1200億以上的空間，即使按90%的治療率計算，也有近5倍的市場成長空間。

　　動脈網分析造成這個差距的主要原因有兩個。一是之前我國的血透中心有較強的政策壁壘，服務領域受到監管部門的嚴格準入，基本上建立在公立綜合醫院。這種性質使得血透中心大部分集中在大城市，基層血透機構缺乏。而ESRD患者需要一個長期、經常性的血透治療，血透中心在基層不普及，患者只能往大醫院跑，或者放棄治療。所以，我國醫療機構所能提供的血液透析治療能力供需矛盾較大。

　　在《標準》出臺之前，我國的民營資本能進入血透領域的企業非常少。在去年動脈網12月刊登的愛腎醫療張永強撰寫《深入解讀：我國血液透析中心政策的放開》一文中，回憶了我國第三方血透中心的發展經歷。2009年前后，沈陽三生公司（國內EPO生產商）在遼寧省錦州等地建立了“三生腎友之家”，著手建立“連鎖基層血液透析中心” 。2010年12月，山東批準了威高公司、白求恩基金管理委員會的試點。在當時政策不明的情況下，三家民營企業通過掛靠等方式開始了第三方血透中心的試點。

　　二是醫保覆蓋范圍不足。目前醫保在我國的覆蓋范圍已經達到了95%，大病醫保能夠實現血液透析費用90%左右的報銷比例。ESRD患者按每周三次、每次500元的費用計算。在實現醫保報銷之后，ESRD患者的一年自付費用可以控制在1萬以內。但是，醫保覆蓋范圍的逐漸擴大是近兩年的事情，早期ESRD病人醫保覆蓋率低，巨額的血透費用使其治療率低。

　　根據東方證券的研究報告顯示，目前中國血透中心有3637家，主要集中在大型公立醫院，占據了絕對的壟斷地位。在大病醫保范圍擴大之后，ESRD患者的血透人數會大量增加。3000多家血透中心對中國龐大的患者人群來說嚴重供不應求，預計中國需要3萬家血透中心。巨大的缺口不可能由公立醫院血透中心繼續擴大來滿足，剩余的大量市場空間都會被民營機構所占據，而這部分市場還處于蠻荒時代，亟待開拓。

　　另外，血透中心目前普及率低，大量擴張后也利好于透析機、透析器、透析耗材、透析藥物等全透析產業鏈。但是透析機目前主要由費森尤斯等國外品牌所占據，國產率只有16%，其他血透耗材、藥物的國產化率逐漸增高。這部分產業的進入擁有較高的壁壘，市場擴大后，相關產業都會受益，所以本文不討論全產業鏈的變化。

　　從政策層面上來看，國家已經向民營資本開放了血透中心，并出具相應的管理細則和管理規定。可以預見，民營資本隨后會大量進入這個領域。先期進入這個領域的三生制藥公司、威高公司，都已經位于血透產業鏈之上，以生產相關的血透藥品、血透機等為主。他們和行業領頭羊費森尤斯一樣，在進入產業鏈生產透析產品之后，后期建立透析中心提供透析服務順理成章。所以，在2017年后，民營血透中心的主體可能會出現百花齊放的現象。

　　國外透析服務機構分析

　　連鎖血液透析中心的商業模式在國外早已得到驗證，目前，全球兩大血透服務連鎖機構分別為費森尤斯和DaVita。費森尤斯的血透機、耗材在市場上的占比非常高，在血透產業鏈中屬于行業巨頭，其血透中心在歐美也有相當不錯的占有率。DaVita主要提供血液透析服務，是唯一一家沒有自己血液透析產品線但卻占據血透服務市場高份額的公司。

　　DaVita

　　美國DaVita公司是提供為ESRD患者透析和相關實驗室服務業務的領先供應商，由DaVita腎臟保健（Kidney Care）和DaVita醫療集團（DMG，以前稱為HealthCare Partners或HCP）兩大部門組成。Kidney Care提供血液透析、腹膜透析和相關實驗室服務，DMG以患者和醫生為重點的綜合醫療保健服務和管理服務。

　　截至2016年12月31日，DaVita在美國擁有2350個連鎖透析中心。根據美國腎臟數據系統統計，在2014年，美國有大約47萬7000名ESRD患者進行透析，而DaVita服務了相當大比例，超過三分之一的美國ESRD患者。動脈網查閱了DaVita公司的資料，最近幾年，DaVita的透析中心數量都以每年100家以上的數量在增加。DaVita建立一個新的連鎖透析門診通常有三種方式，一是收購，二是新建，三是加盟管理。

　　這三種模式中，2012年以前的新增透析中心多以收購為主，逐漸變成新建為主，而加盟管理模式占極少數。截至2016年，DaVita的2350個透析中心中，自有中心數量為2316個，34個管理加盟中心中，27個有非控制股權，7個由第三方全資擁有。

　　除了美國本土之外，DaVita在全球還有154個透析中心，以東南亞為主，馬來西亞數量最多，共有38家。其中在中國，DaVita通過和中國醫院進行合作共建，擁有3家透析中心，比如和上海楊浦安圖醫院、山東舜井腎病醫院進行合作建立的透析中心。

　　新建一個普通的DaVita連鎖透析中心平均需要280萬美元，前期成本包括租賃、裝修、設備和一年的運營資金。開設一個新的連鎖透析中心，一般在物業租賃合同簽訂一年內開業，在醫療保險認證后的第二年實現營業利潤，在第三到第五年收回成本。收購一個現成的透析中心需要更大筆的投資，但是盈利能力和現金流通常更快速地實現正常，業績也更容易預測。加盟管理的透析中心一般由第三方擁有全部或大部分的股權，DaVita提供管理服務，按照運營業績收取管理費用。

　　在為ESRD患者提供透析服務的時候，DaVita開發了一套復合指數來衡量臨床結果的改善，這套指數被稱為DaVita質量指數（DQI）。由DQI測量的臨床結果在過去幾年中有所改善，DaVita認為因其優質的服務直接降低了ESRD患者的死亡率。病人死亡率從2001年的19.0%下降到2015年的13.8%。

　　DaVita的總收入中，透析和相關實驗室服務收入為91.38億美元，DMG醫療服務收入為41.14億美元，加上其他輔助服務和戰略計劃收入16.21億美元，扣除分部負收入后，合并凈收入147.45億美元。

　　DaVita公司除了在美國的2350個連鎖透析中心提供服務外，還在美國約900家醫院和相關實驗室服務中提供急性住院透析服務。在美國2016年的透析市場占有率方面，DaVita和費森尤斯擁有壟斷地位，合計完成了72%的透析量。2016年，DaVita共服務了約18萬7700名FSRD患者，估計服務的患者人數占美國36%，費森尤斯占36%，剩下的44%患者由醫院或其他非營利組織進行透析治療。

　　2016年，DaVita公司由Kidney Care所負責的透析和相關實驗室服務占了大約62%的份額，我們再往下細化。這其中，透析和相關實驗室收入中的79%來自于DaVita全資擁有的2316個美國透析中心的門診血液透析服務，5%來自于醫院透析服務，還有16%來自于腹膜透析和家庭透析服務。從DaVita開展的業務來看，雖然大部分是由血透透析所產生的收入，但是腹膜透析還是有相當大的一部分比例。

　　費森尤斯

　　費森尤斯集團成立于1912年，總部位于德國的巴登洪堡。費森尤斯是一家提供透析、醫院和患者家庭醫療護理相關產品和服務的醫療保健公司。除了在全球擁有和經營門診透析中心外，費森尤斯（Fresenius Medical Care，FMC）還制造了全系列的透析用品和設備。這使得費森尤斯在經營門診透析中心時，擁有成本優勢，因為它有能力制造自己使用的產品。

　　費森尤斯集團下屬有幾大分支，Fresenius Medical Care是全球第一的透析設備、產品和醫療服務的提供商，透析門診中心由FMC負責。Fresenius Kabi是靜脈注射藥物、輸液治療、臨床營養和醫療器械領域的領導者，Fresenius Helios是歐洲最大和醫學技術領先的醫院集團之一，Fresenius Vamed提供醫療保健項目設計、建設與運營管理。所以，和本文相關的費森尤斯企業是FMC。

　　2016年，費森尤斯集團總計收入290.83億歐元，相比2015年只有5%的小幅提升，但是前幾年的提升幅度非常大，相比2012年，提升了接近100億歐元。在四個分支機構中，FMC的營收為179.11億美元（FMC的收入以美元計），占比達到了集團收入的主要地位。其他機構的收入分別為Fresenius Kabi 60.07億歐元，Fresenius Helios 58.43億歐元，Fresenius Vamed 11.6億歐元。2016年，費森尤斯集團利潤為43.27億歐元，稅前利潤率為14.9%，凈收入增長12%。

　　FMC作為一家垂直綜合性公司，其業務也包含兩大塊，FMC提供了整個透析產業鏈的產品和服務。FMC的透析產品業務在全球120個國家進行銷售，在37個國家建立了生產基地。而我們所關注的門診透析中心是FMC的透析服務業務，截止2016年12月底，FMC一共在全球布局了3624家透析中心，全年服務了208471名患者。

　　在費森尤斯集團的年報中，2016年FMC的營收總計179.11億美元，除去透析產品銷售收入后，透析服務收入為145.19億美元，和僅做透析服務的DaVita公司的營業額十分接近。在北美，因為透析中心已經飽和，所以透析機等透析產品銷售額非常低，只有9.04億美元，是透析服務收入的零頭。而在除北美外的其他市場，透析產品和透析服務的收入相當。從全球的總收入來看，透析服務的收入遠遠高于透析產品的銷售，這也是醫療器械生產廠商利用其技術和成本優勢進入醫療服務領域的原因。

　　FMC的全球3624家診所布局在45個國家，重點市場依舊在美國。其中北美有2306家透析中心，歐洲、中東、非洲有711家，拉丁美洲有233家，亞太地區有374家，相比2015年的中心數量增加了6%。2016年，FMC在美國的市場占有率為38%，為大約18萬5000名的FSRD患者提供了透析服務，和DaVita合計占有75%的美國市場（和DaVita年報略有出入，DaVita年報中的數據是DaVita和FMC占比各為36%，合計72%）。

　　從兩家公司的年報數據中，我們可以分析得出，獨立的連鎖透析中心在美國獲得了非常成功的發展。連鎖透析中心不僅大幅度占據了整個透析市場，方便了患者，而且還出現了壟斷性的連鎖經營企業。連鎖化管理的透析中心相比醫院不僅有設備、耗材上的采購價格優勢，還可以通過管理水平的提升實現利潤的提升。

　　我國市場現狀

　　目前，我國的血透中心注冊數量為3600家左右，正在試點的獨立血透中心不到20家。而在國家政策放開后，正處于蠻荒階段的民營血透中心可能會在短期內快速起步。

　　之前獨立血透中心發展比較緩慢，除了資質上的問題之外，還有醫生資源的短缺。血透中心在場地、醫生、護士等方面有嚴格的管理有求，這些培育需要一個較長的周期。我國之前的大多數民營血透中心采用和醫院合作的模式，不僅可以解決患者資源，也可以提高品牌認可。但是未來要想往繼續發展壯大，實現社區化和基層化，獨立的血透中心就會大量出現。

　　FMC的年報中提供的資料顯示，2016年的全球透析服務市場（包含腎臟藥品）總值約為620億美元，而透析機等透析產品的市場總值約為140億美元。透析服務的市場遠遠大于透析產品的市場，所以國內外的透析產品生產企業會憑借自己的產品成本優勢，或者專業優勢涉足透析服務領域。

　　之前我們提到的已經在開始獨立血液透析中心試點的山東威高就是一家醫療器械生產商，主營業務中包括血液凈化相關的設備和產品，和日本日機裝合作生產透析設備，包括透析耗材（透析器和透析管路）。2016年山東威高總營收達到了67.3億元人民幣，血液凈化制品收入實現了10.94億人民幣（僅是血透產品未包含血透服務）。山東威高利用其血透設備生產商的優勢，承接衛生部“公益性獨立血液凈化中心”試點建設工作，目前已經在威海市投資建成3家獨立血液凈化中心，投入透析設備100多臺，發展的腳步還太慢，并沒有在山東省或者全國全面展開。

　　風險管控趨嚴

　　不過，血透中心在政策上的放開并不能降低在安全風險上的管控。今年一月，山東青島某醫院血液透析室因違反院感操作規程，導致發生9人感染乙肝的嚴重醫院感染事件。國家在《血液透析中心基本標準和管理規范（試行）》中對安全和感染防控中做出了嚴苛的要求，也有不利于民營資本發展的條件存在。

　　血透治療因為感染風險非常高，并發癥多，在開放和安全之間，需要尋求一定的平衡。第一，文件中要求血透中心10公里范圍內必須有具備急性并發癥救治能力的二級及以上綜合醫院，并與其簽訂血液透析急性并發癥患者救治的醫療服務協議，建立綠色通道，保障轉診暢通。第二，血透中心應當與區域內至少一家具有血液透析慢性并發癥診治能力的三級綜合醫院建立協作關系，與其簽訂血液透析慢性并發癥患者診治的醫療服務協議，開辟綠色通道，建立雙向轉診通道。

　　這兩個協議在血透中心年檢時，是必須出具的證明材料。此規定可能導致二、三級綜合醫院最終成為獨立血液透析中心的“決定者”，公立醫院之間尚且存在競爭和雙向轉診困難的問題，簽訂此協議對于社會力量辦醫是個不小的挑戰。

　　血透行業在發達國家是排名第二位的醫療細分服務市場，而現在在我國市場幾乎處于起步階段，未來也會成為一個戰略地位非常高的醫療服務細分市場。隨著大病醫保的普及和國家政策的放開，血透中心的連鎖合作模式未來將在我國得到快速發展。不僅國內的民營企業會涉足，早已垂涎中國市場的DaVita和費森尤斯也會快速占領市場。DaVita和費森尤斯通過專業化、細分化的服務，成為全球市場的領軍企業，國內企業可以以他們為標桿進行研究和借鑒，在血透服務行業找到醫療領域的一片新的藍海。