兩票制的深度關注與政府諫議

　　兩票制作為醫改重頭戲，已在各地開始陸續推行。習總書記要求各界教育實踐活動中要回頭看，以更好地服務人民群眾。兩票制推行后對生產企業、經銷渠道以及醫藥商業格局帶來哪些影響和變化，兩票制是否抑制醫療高收費、高增長的真正解藥？

　　醫改政策的回頭看

　　多地放開基層醫療機構用藥限制的消息頻頻刷屏，其中北京全面醫改實施百日，三級醫院門急診量下降12.7%，基層醫院就診量提高10%以上，很大程度上得益于首都結合實際，放開基層用藥限制，將醫保社區用藥報銷范圍與大醫院實現統一，最大程度方便民眾就醫，避免因基層醫療機構用藥限制后造成的都市民眾常用藥品匱乏將僅是開藥的患者推到本已人滿為患的大醫院，加劇大醫院負擔，造成醫療資源和民眾就醫費用的多重浪費。國民健康需求日益提高，廣大國民出國旅游紛紛搶購一些感冒藥等日常藥品，不能簡單套用欠發達國家的一些管理模式。

　　各地經濟水平不一，用藥結構和習慣也全然不同，尤其是發達地區，基層用藥無法全面滿足民眾日益提升的用藥需求，加上基層有經驗的醫師力量不足，導致分級診療推行效果與預期尚有差距。忽略城鄉用藥規律，導致一些貴族藥成為城鄉普遍使用的基本用藥，同樣造成國家和民眾負擔沉重。

　　而企業為了產品能夠進入基藥目錄，花費不菲代價，進入后隨即在市場上代理條件開出天價，最終卻有可能因全國最低價聯動或之前招標不區分層次，唯低價論而顆粒無收，黯然出局。包括一些大牌外企在內，無奈解散全國的產品線銷售隊伍，正因如此。

　　以國家基本用藥為引，即使是國際通行的一些行業政策和制度，由于國情和階段不同，往往無法簡單粘貼復制，理論論道，一蹴而就，更需要結合國情，省情和行業實情，更加專業化和接地氣，成就中國式醫改的宏偉篇章，既要開源節流，建立完善的管理控費體系，防止過度醫療和過度用藥，亦要滿足民眾就醫和用藥的現代需求，提高民眾就醫體驗和滿意度。

　　經營成本非感性想象

　　也借此對國家兩票制實施和各項醫藥行業調控措施提供一些參考諫議，各項政策往往由此及彼，多結合一些行業的專業化建議，集合行業之力，更能生根落地，減少對行業和企業的困擾和沖擊，真正惠及百姓。不足之處，歡迎指正。

　　現代中國醫貴？藥貴？過去說藥品花費高無可厚非，但企業的研發成本、運營成本、GMP投入，隨便哪一項，同樣頂天立地。就象土豆絲，原料成本不過一兩元錢，精品土豆進價翻倍，但即使是蒼蠅館定價也要在十幾元，稍微像點樣的餐廳都在二十幾元，三十幾元以上。看似20倍、30倍的毛利率，卻尚不足以抵償日益高企的店面租金、裝修費、人工費、推廣費、稅費等一眾開銷。如果僅以生產成本來定價，萬千餐館立馬倒閉，民眾只能自力更生，頂著烈日炎炎，變身廚娘和廚郎，民生和吃貨的幸福感蕩然無存。尚無多少入門門檻要求的餐飲行業如此，高度專業化、動輒過億投入的醫藥行業和企業如果沒有合理利潤支撐，同樣只能關門大吉，其后果則是民眾用藥嚴重短缺，藥品質量無從保障，專業化的醫藥從業人員大量流失和失業。

　　如今再說藥品貴則有些牽強，且不說藥占比早已直跌10-20%，亦不提取消藥品加成后，藥費多數地區理論上應直降15%，更遑論很多地區很多產品在二次議價中價格直接腰斬30-50%。但為何民眾就醫費用并沒有同步降低，甚至不降反升？原因自然多種多樣----僅考核藥占比，不考核就醫者總醫藥費用增長與否，藥費下降幾十、數百，隨便做項檢查增加上千。招標殺價越來越低，被淘汰出局的首先是價格低的產品，大量遭遇降價的產品自生自滅，市場份額快速被價格更高的替代藥品取代。醫療機構取消15%的藥品加成，卻從藥企直接要走了30-50%的二次議價高額返點，國家對二次議價是否真正惠及民生和實際資金流向缺乏監管，在已實施二次議價的地區還能允許醫療機構大幅調高各項醫療費用，管理概念不甚清晰，政策重復設計，對民生和行業與企業實際情況了解不足，導致藥價越來越低，而醫療費用增長卻難以剎車。

　　兩票制的現實關注

　　兩票制已在全國范圍內加快推行，那么兩票制是否絞殺藥價，普惠民生的終極高能武器？兩票制的推行給行業和企業帶來哪些困惑？

　　各地藥品銷售價格由招標價格決定，與幾票制無關。九十年代醫藥企業都是直銷各個醫療機構，醫療機構回款難，才導致醫藥商業的出現和盛行。企業完全靠自營建立隊伍銷售產品，負擔沉重，無力承受，隨著醫藥代理制的誕生和發展，企業和代理客戶采取更為專業化、社會化的分工，新興企業借助代理客戶的資金實力和成熟的銷售網絡，得以快速發展壯大。各行各業，無論是寶潔、百事這樣的國際巨頭，還是茅臺、五糧液、格力、美的這樣的國內企業翹楚，無一不是靠先進的專業化代理制成長為巨無霸。

　　兩票制最直接的現實場景即是打破生產企業和經營機構原有分工，企業和客戶都要大量增加內勤和財務人員，單單一個產品全國幾百家、幾千家商業重新從生產企業備一輪首營資料，就足以讓企業內勤人員忙得手腳并用，人仰馬翻，客戶和商業等的焦慮上火。等到能實際發貨，快的也需十天半個月，慢的動輒一、兩個月，醫藥流通和經營效率大大降低，造成對醫療機構無法確保及時供貨。

　　返款周期同樣漫長，客戶資金被大量超期占用，市場流動性和投入均受到嚴重影響。各地一旦推行兩票制，即使留有幾個月的過渡期，但各商業均要求全部實施兩票制，以往庫存只能全面退款退貨，客戶和企業各項破損和損失嚴重。醫療機構面臨缺藥風險。

　　其次，眾多企業為能享受科工貿一體化集團企業的一票待遇，需要花費重金收購商業，既增大本企業的費用投入，同時對無自身商業的其他生產企業而言，同是生產企業，一個可以享受商業稅，一個只能按工業全額納稅，并不十分公平。在各地憑股份認定書對以上情況進行認定時更為大家留足遐想空間。

　　第三，從商業稅改工業稅，稅點及成本增加近10%，空間小的產品生存更加艱難，反而助長高空間、價格貴的產品一品難求，洛陽紙貴。加上中標價格年年降和部分企業兩票制解決不好，中低價位產品最先紛紛出局，影響市場產品供應。

　　第四，對于多品種操作企業，票額不夠用，點配商業不夠用，時有發生，嚴重影響產品銷售和市場供貨。各地完成深度覆蓋一個省份正常需要至少幾十家商業，一旦生產企業或招標平臺限定商業數量，過度集中于一些大商業，高度壟斷的結果導致一些商業服務下降，收費提高，增大企業和客戶實際負擔。

　　第五，有幾個銷量過億的大品種，生產企業財務處理能力上即已接近飽和。客觀上容易導致對其他產品，尤其是非自身操作的產品厚此薄彼，缺乏支持，造成產品市場供應不足。一些企業對市場和客戶所收稅點遠遠高于國家和行業征收標準，更加劇市場運作難度。不少企業充分解決福建市場兩票尚有難度，如果兩票制全國推行，企業營銷與經營以及醫療機構產品供貨均成問題。

　　兩票制的贏家與爭鳴

　　第六，忽略營銷規律和社會分工，對重金打造產品、為企業輸血和打下江山立下汗馬功勞的各級總代不予認可，導致前期大量投入市場運作的總代客戶市場回報得不到保障。一些企業為尋求更大利益，不惜撕破臉，野蠻收回產品，導致產品失去市場信譽和信任，危機重重。很多新產品沒有全國總代和省代，就進不了醫保，進不了市場，甚至不會開工生產，很多品種也是全國總代委托加工和申報的產品，各級總代投入少輒上百萬，多輒過億，去掉各項開支和投入，實際收益好的不過每支二、三元錢，一般的不過一元上下，甚至只有幾毛錢，差的完全倒掛，還不如將資金放在銀行理財。兩票制后利潤更加低，不僅客戶看不上藥品經營，醫療機構同樣看不上，把目光轉向更加盈利的高值產品和耗材，對藥品行業更加挑挑揀揀，客戶流失嚴重，產品供應同樣受到影響。

　　第七，兩票制后流通商業大量閑置，一些商業找出各種原因閉門歇業，導致代理客戶和生產企業前期貨款無法回收，增大行業和市場運作風險。

　　第八，兩票制的實際受益者是以自營模式為主的合資、外資和國內大品牌企業，自營模式往往對利潤回報要求更高，才足以維持一支龐大的自營銷售體系運轉，同類產品中往往定價更高。國內80%以上的醫藥企業均采用代理制，市場經濟的跑道上如果僅存大企業、大品牌這些高大上的身影，民眾醫藥費用只能進入高大上的時代。

　　第九，藥品質量人命關天，國家既已認可研發和生產領域的各種外包服務，允許和鼓勵推行藥品上市許可人制度，并給予視同生產企業的一票待遇，對各個行業久已存在并賴以生存發展的營銷和經營領域的各種專業化分工與營銷外包合作為何長期持有偏見？對辛辛苦苦拉扯大企業命脈產品的醫藥代理客戶這些辛勤養母的身份不能給予認可，客戶的合法收益無法得到確保，未來藥品供應種類和數量如何能不受到影響？生產企業和醫藥商業作為重資產的基礎設施投入者，嚴格遵守GMP和GSP規范，確保藥品質量安全。推行藥品上市許可人制度后，藥品生產已無需研發者人人自建生產企業，實現社會集約化生產，藥品經營環節為何強求經營者人人自建商業，造成極大社會資源和行業資源的浪費？

　　第十，對于以上市許可人制度重新申報等名目換身馬甲出山的產品，既往招標價格如何認定同樣值得關注。

　　關于兩票制的政府諫議

　　1. 切實考慮各行各業久已存在的專業化代理制運作模式，對醫藥營銷外包服務給予認可和專業化引導。改善醫藥運營環境，切實幫助企業和客戶減負，共同努力提升規模，降低運營成本，最大程度回饋于民，實現國家、民眾、行業與企業共贏。

　　2. 對醫藥行業過往普遍存在的一些客觀事實給予客觀看待和處理，性質惡劣、極端的嚴肅處理，普遍存在的結合行業特點和既往管理要求酌情處理，將重點放在幫助和指導行業與企業不斷提高規范化運作，同時切實考慮行業負擔問題，避免各項經營成本繼續不斷上漲，影響市場供貨，倒逼藥品提價。

　　3. 對兩票制對于降低藥價和醫藥費用的實際效果在已推行的地區進行客觀和專業化的總結和評估，充分聽取民眾和下游醫藥行業的心聲。避免醫改簡單淪為藥改，藥改簡單歸納為低價招標和兩票制。

　　4. 對已實施兩票制地區，盡可能為醫藥行業與企業提供充分指導和支持，對兩票制實施前已入庫商品給予老問題老辦法的特殊處理，最大程度降低各項政策和制度新老過渡階段為企業和客戶帶來的損失和影響，共同確保民眾用藥安全，用上放心藥和新藥、好藥，確保醫療機構供貨不斷檔。

　　廣大醫藥人同樣愛黨，愛國，愛人民，發揮行業特長和力量，為保障民生和醫改事業盡心盡力。