聚焦C期心力衰竭管理，解讀美國新指南

　　2017年4月，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）以及美國心力衰竭（心衰）學會（HFSA）聯合更新發布了心衰管理指南。該指南強調在臨床實踐中應遵循指南指導下的管理和治療（GDMT），包括指南指導下的臨床評估、診斷試驗以及藥物和非藥物治療。新指南更新的內容聚焦于生物標志物、C期心衰的藥物新治療以及重要合并癥的管理。本文對C期心衰的藥物治療部分進行解析。

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　　一、C期射血分數降低性心衰（HFrEF）的藥物治療

　　1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑

　　對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAAS抑制劑[ACEI（Ⅰ，A）、ARB（Ⅰ，A）、ARNI（Ⅰ，B-R）]，聯合β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率。

　　同2013版指南一樣，新指南認為，對于之前或目前有癥狀的HFrEF，使用ACEI可降低發病率和死亡率（Ⅰ，A）；對于因咳嗽或血管性水腫不能耐受ACEI的患者，使用ARB降低發病率和死亡率（Ⅰ，A）。

　　值得注意的是，使用ACEI的人群中，有高至20%的患者可能會出現咳嗽，＜1%的患者會出現血管性水腫。而ARB因為不抑制緩激肽酶，故咳嗽和血管性水腫的發生率較ACEI明顯降低，故臨床上常常用來代替ACEI治療心衰，但是二者對心衰孰優孰劣，尚無頭對頭的隨機對照研究比較。ACEI和ARB使用的共同點是：小劑量起始、逐步滴定至靶劑量；血壓低、腎功能差、血鉀水平高的患者應慎用或不用。

　　ARNI是近年來心衰領域中的新型藥物，在進一步降低患者發病率和死亡風險方面取得重大突破，在心衰治療方案的發展中具有里程碑性意義，其代表藥物為沙庫巴曲/纈沙坦片，目前已在國內上市使用。ARNI同時具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，可以同時抑制RAAS中的血管緊張素受體和腦啡肽酶，腦啡肽酶可降低利鈉肽、緩激肽、腎上腺素和其他血管活性肽的水平，抑制腦啡肽則可阻斷內源性利鈉肽等的降解，從而升高內源性ANP、BNP水平，因此ANRI有利鈉利尿、舒張血管以及預防和逆轉心肌重構的作用。大型隨機對照試驗PARADIGM-HF證實，有癥狀性HFrEF患者應用ARNI3年后，無論總死亡、心原性死亡還是再住院率均較依那普利組顯著下降。

　　新指南對于紐約心臟協會（NYHA）Ⅱ或Ⅲ級、能夠耐受ACEI或ARB的慢性癥狀性HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率（Ⅰ，B-R）；ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36h（Ⅲ，B-R）；ARNI也不應用于有血管性水腫病史的患者（Ⅲ，C-EO）。ARNI可用于有癥狀的HFrEF患者，并可作為ACEI和ARB的替代藥物。

　　臨床使用中應注意的是，同時服用腦啡肽酶抑制劑與ACEI會導致血管源性水腫危險性增加，因此應避免ARNI與ACEI聯合應用。另外，由于BNP是腦啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治療時，BNP水平會相應升高，但NT-proBNP水平并不升高，反而可能會隨著心衰病情的好轉而降低。

　　2．伊伐布雷定

　　伊伐布雷定是If-通道抑制劑，通過抑制竇房結中的If通道減慢心率，因此，目前只應用于竇性心律的患者。新指南推薦，對于已經遵循指南進行治療后，仍有癥狀的慢性穩定性HFrEF患者（NYHA Ⅱ～Ⅲ級，LVEF≤35%），在已經接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節律且靜息心率≥70次/min時，應用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風險（Ⅱa，B-R）。

　　而2016年歐洲心臟病學會（ESC）心衰指南應用指征，對NYHA心功能分級未做嚴格限制，且指出伊伐布雷定可降低心原性死亡，另外除新指南建議外，2016年ESC心衰指南對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的癥狀性心衰患者、LVEF≤35%、竇性心率≥70次/min，也提出應考慮接受伊伐布雷定治療（Ⅱb，C）。伊伐布雷定起始劑量5mg每日兩次，最大劑量7.5mg每日兩次。

　　二、C期射血分數保留性心衰（HFpEF）的藥物治療

　　與2013版指南一樣，對于C期HFpEF患者，新指南同樣建議應根據現有指南控制HFpEF患者的收縮壓和舒張壓，以減少致殘率（Ⅰ，B）；建議使用利尿劑改善容量負荷過度所致的癥狀（Ⅰ，C）；對于冠狀動脈疾病患者，盡管遵循了GDMT，仍考慮癥狀（心絞痛）或心肌缺血會對癥狀性HFpEF產生不利影響時，建議進行冠脈血運重建（Ⅱa，C）；建議根據現有指南對HFpEF患者的心房顫動進行管理，以改善癥狀（Ⅱa，C）；認為HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的（Ⅱa，C）；或許可以考慮使用ARB來減少患者住院風險（Ⅱb，B）；HFpEF患者不推薦常規使用營養補充劑（Ⅲ，C）。

　　對于HFpEF患者，新指南主要有兩個更新要點：一是對于合理選擇的HFpEF患者（LVEF≥45%，BNP升高或1年內因心衰入院，估算腎小球濾過率>30ml/min，肌酐<2.5mg/dl，血鉀<5.0mmol/L），或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風險（Ⅱb，B-R）；二是認為，HFpEF患者常規使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑來增加活力或改善生活質量是無效的（Ⅲ: No Benefit，B-R）。