近日，國家衛生計生委、財政部等六部門聯合下發《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（以下簡稱《通知》），全面取消以藥補醫，健全現代醫院管理制度。
目前，公立醫院已全面推開綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，取得了重大階段性成效。但公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程，涉及深刻的利益調整，控制醫療費用不合理增長的改革工作仍面臨一些困難和挑戰。業內普遍認為，如何真正將醫療控費落到實處，又不給行業增添各種人為障礙，還需再燒“三把火”。
精準施策：控費不搞“一刀切”
人民群眾對美好生活的向往，最核心的需求就是醫療和教育。隨著收入水平的提高，醫療費用的增長是規律性的現象，有其合理性的一面。但是，醫療費用的不合理增長會阻礙醫療費用增長與國民經濟協調發展的步伐。因此，《通知》指出控制醫療費用不合理增長，不搞“一刀切”。
不搞“一刀切”具體是指，各地要根據近年來省、地市、縣級經濟社會發展情況和醫療費用增長情況，科學設定年度醫療費用增長控制指標，逐級分解到各地市、縣（市、區、師），不搞“一刀切”；要結合各級各類公立醫院功能定位、提供服務情況和建立分級診療制度要求，將控費指標細化分解到每家醫院，不搞“一刀切”。國家衛生計生委和國家中醫藥管理局屬管醫院納入屬地醫療費用控制范圍。
據了解，醫療控費是一項長期政策，2015年就確定了相關指標。它的主要目的，是在不影響醫療效果的前提下，擠出不合理增長的醫療費用，減輕群眾看病貴的負擔。國家衛健委衛生發展研究中心副研究員顧雪非認為，改革指標需要細致地層層分解，不可“一刀切”。
比如，藥占比、耗占比等指標，綜合醫院和專科醫院之間、不同級別醫院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規律。
而在醫院層面，應改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優化臨床路徑，提高醫院運行效率，獲得合理適度的結余用于分配。
雙管齊下：“兩票制”要落實落地
中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震在接受本報記者采訪時表示，自深化公立醫院綜合改革以來，針對公立醫院醫療費用不合理增長問題，最核心的兩個控制是藥品零差率銷售和藥品采購“兩票制”，除此之外，還有支付制度的改革，如按病種付費等。從各地執行的效果看，表面上藥占比降低了，但人民群眾藥沒少吃、錢沒少拿，且滋生了新的腐敗。
藥品從出廠到醫院藥房，在流通領域的加價率太高。雖然藥品在流通環節產生的加價，絕大部分流入了代理商、醫藥代表等人的手中，不過一些醫院出于自身生存的考慮，也不得不違心地為患者開出一些高價藥，導致“不該檢查的項目查了，不該開的藥也開了，助推了藥價虛高”。國務院醫改辦專職副主任、國家衛健委體制改革司司長梁萬年表示，藥品流通領域水分太多了，環節太多，所以推行“兩票制”。
此次發布的《通知》要求，2018年各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地，推進數據共享、違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。實行高值醫用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。建立健全短缺藥品供應保障體系和機制，更好滿足臨床合理用藥需求。
標本兼治：公立醫院改革是關鍵
《通知》明確，繼續落實《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）和《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），進一步增強改革的系統性、整體性、協同性。要求2018年，全國公立醫院藥占比（不含中藥飲片）、百元醫療收入（不含藥品收入） 中消耗的衛生材料費用總體較上年持續下降，醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入） 占醫療收入的比例總體較上年持續上升。
王震在采訪時表示，目前采取的措施將醫療費用的不合理上漲歸因為藥品流通領域的不合理加價，只抓住了表面現象，沒有抓住背后的根本原因。流通領域的問題是我國公立醫院行政化管制的表現，根本還是要推進公立醫院改革，破除公立醫院的行政壟斷。
然而，公立醫院改革的復雜性源于公立醫院本身存在一定的天然弊端，可以說是“一收就死”“一放就亂”。“實現公立醫院綜合改革，首先要放開競爭、引入競爭。沒有充分放開，就會形成行政保護下的壟斷，還是無法擺脫原有弊端的束縛。其次，公立醫院要進行社會化的改革，引入企業化管理，自負盈虧從某種程度上來說會激勵公立醫院的發展。總的來說公立醫院改革需要外部有競爭、內部有動力。”
《通知》指出，公立醫院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區、旗）要加大改革力度，在重點領域和關鍵環節先行先試、率先突破。確定若干現代醫院管理制度示范醫院，以點帶面推動現代醫院管理制度建設。各地要積極開展省級示范工作，加大對國家級、省級示范地區和醫院的支持力度。根據公立醫院綜合改革效果評價考核結果，建立示范退出機制，對改革進展緩慢或工作停滯不前的示范地區和醫院限期整改，整改不到位的撤銷其示范資格。
由此可見，這份《通知》，是對公立醫院綜合改革工作的進一步深化和加強，各項政策都將在這份文件的督促下，得到更具體的落實。