甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，臨床癥狀不典型，發病隱襲，超聲檢查是診斷的主要手段之一。本文對本院2011年7月-2013年12月經手術病理證實的63例甲狀腺腫瘤患者超聲表現進行回顧性分析總結，旨在探討甲狀腺癌彩色多普勒超聲的影像特征及其在診斷中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2011年7月-2013年12月在本院經甲狀腺外科手術的甲狀腺腫瘤患者共計63例，術前均經彩色多普勒超聲檢查，其中女47例，男16例，年齡24～70歲，病程2個月～2年。術后均經病理證實：甲狀腺瘤30例；甲狀腺癌33例，其中乳頭狀癌26例，濾泡狀腺癌4例，髓樣癌2例，未分化癌1例。本組病例中甲狀腺癌結節中，最大者為6.0 cm×4.8 cm，最小者為0.5 cm×0.5 cm；甲狀腺腺瘤結節中，最大者6.9 cm×4.2 cm，最小者為0.3 cm×0.4 cm。
1.2 方法 使用儀器為ALOKA 公司α10和GE公司E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12 MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露頸前部區域，對甲狀腺進行全面掃查，先觀察并測定病灶的大小、形態特征、有無鈣化灶、有無頸部淋巴結轉移等。結節內的鈣化類型分為無鈣化、微小鈣化（≤0.2 cm的針尖樣強回聲）、粗大鈣化（>0.2 cm的斑片樣、弧形強回聲）。然后應用彩色多普勒和能量多普勒觀測甲狀腺及病灶內部、周邊血流情況，血流豐富程度按Rago等[1]推薦的方法分為三型：Ⅰ型：無血流；Ⅱ型：結節周邊可探及較豐富的血流信號，內部無或少許血流信號；Ⅲ型：結節內部血流豐富而周邊少或無血流信號。并進行頻譜取樣分析，常規記錄腫瘤供血動脈血流速度峰值（Vmax）與阻力指數（RI）值，所有病變標本均送病理檢查。
1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件包進行分析，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
甲狀腺癌患者33例中，25例單發（75.8%），8例多發（24.2%）；甲狀腺癌結節多為單發，形態不規整，邊緣呈蟹足樣或毛刺狀31例，內部呈低回聲28例，內部呈強弱混合回聲3例，不均質伴沙礫樣鈣化26例，合并囊性變2例，后方有衰減30例，頸部發現淋巴結轉移患者17例。
甲狀腺腺瘤患者30例中，19例單發（63.3%），11例多發（36.7%）；甲狀腺腺瘤單發或多發，形態大多規則，邊界清晰并可見聲暈7例，內部低回聲為主16例，內部呈強弱混合回聲2例，內部鈣化較少見，內伴沙礫樣鈣化3例，合并囊性變14例，頸部淋巴結腫大4例。
在本組病例中，甲狀腺癌結節內部彩色血流豐富，Ⅱ型約占12.1%，Ⅲ型約占87.9%，血流走行多較雜亂，多表現為穿入性血流。甲狀腺腺瘤結節內部彩色血流較少，周邊多可見彩色血流環繞，Ⅰ型約占10.0%，Ⅱ型血流約占73.3%，Ⅲ型約占16.7%。上述甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤血流特征，差異有統計學意義（P<0.05）。頻譜多普勒可見，若Vamx≥40 cm/s時，甲狀腺癌約占72.7%，甲狀腺腺瘤約占26.7%，若Vamx≥70 cm/s時，甲狀腺癌約占36.3%，甲狀腺腺瘤約占3.3%。甲狀腺癌結節的動脈血流多為高速、高阻，RI平均為0.72，寬頻帶頻譜。而甲狀腺腺瘤結節的動脈血流頻譜多為低速、低阻，RI平均為0.57。 3 討論
在甲狀腺常規超聲檢查中，檢出良性病灶結節占98%～99%，以甲狀腺腺瘤最為多見，惡性病灶結節僅占1%～2%，以乳頭狀癌最為多見，兩者均好發于40～50歲女性。甲狀腺惡性結節的病理主要分為幾種類型：乳頭狀癌約（60%）、濾泡狀癌（約10%）、混合性乳頭狀癌和濾泡狀癌（約10%）、髓樣癌（約8%）、未分化癌以及隱匿性癌（約12%）。因而，甲狀腺惡性病灶的聲像圖及其血流特征也就相應地復雜多樣。本組病例中乳頭狀癌所占比例明顯偏高。彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的診斷主要依據的是病灶的聲像圖及血流的特征，主要表現為：甲狀腺癌病灶單發較為多見，形態不規整，邊界不清晰，周邊多無聲暈，邊緣呈“蟹足樣”或“毛刺狀”；內部多呈不均勻低回聲，內部多可見沙礫樣的微小鈣化；病灶后方可伴衰減；內部血流信號豐富，血流信號走行較雜亂，多表現為穿入性血流；動脈血流頻譜呈高速、高阻，RI>0.7，寬頻帶頻譜。而良性病灶的聲像圖及血流的特征則主要表現為：甲狀腺腺瘤病灶多發較為多見，形態規則，邊界清晰，病灶周邊多有聲暈；病灶內部回聲可呈低回聲、等回聲、較強回聲或混合回聲，相對均勻，部分可合并囊性變，很少有鈣化灶，即使有也多為粗大鈣化；病灶內部血流較少，周邊多可見彩色血流環繞；動脈血流頻譜呈低速、低阻，RI<0.6[3-7]。在本組病例中，甲狀腺腫瘤結節的特征與上述敘述基本一致。近年來有學者認為鈣化不是鑒別良惡性甲狀腺腫瘤的依據，但沙礫樣的微小鈣化是甲狀腺癌的重要特征之一，微小鈣化可能是由于癌細胞供血不足導致組織退變、壞死而產生的鈣鹽沉積，而良性病變中所出現的粗大鈣化或邊緣環狀鈣化多與血腫吸收有關[2]。在本組病例中，惡性病灶約78.8%內見沙礫樣的微小鈣化。通過本組病例分析表明，具有較多囊性成分的病灶通常多為良性，為囊性變或出血所致，但少數惡性病灶有時也會出現囊性成分[2]。惡性病灶越大，其聲像圖就越接近惡性病灶的一些特征性改變；病灶越小，其聲像圖不具備明顯特征性改變，其良惡性病灶鑒別的難度就越大。若頸部淋巴結聲像圖表現為內部團狀高回聲，伴有微小鈣化和囊性變，形態為圓形時，對提示轉移有很高的特異性，本組惡性病例中淋巴結轉移約占51.5%，病灶特征與上述敘述基本相近。腫瘤大小差異較大，彩色多普勒血流信號的多少與病灶的大小關系不大，本組病例研究發現，甲狀腺癌的平均Vmax和平均RI值均高于甲狀腺腺瘤，可能是由于惡性腫瘤的新生血管紊亂旺盛生長，因而血流豐富，血流速度才會加快，血管多分布在腫瘤內部，若探及Vamx≥70 cm/s高速血流時對良惡性的判別有很大幫助，但是高速血流并不是惡性腫瘤特有，良性病灶如果有小血管受壓，也可以出現高速血流，應結合二維圖像綜合判斷。有報道認為可能由于惡性腫瘤新生血管管壁薄，缺少平滑肌，無正常血管應有的彈性，引起腫瘤內血流阻力增高。RI值的增高反映了病灶內血管的生成情況和病灶組織的密度[2-15]。以彩色多普勒及能量多普勒觀察腫瘤病灶的血流分布情況，能量多普勒較CDFI更具敏感性，本研究表明，甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤病灶內血流分布特征兩者差異顯著。
綜上所述，若彩色多普勒超聲表現為病灶呈形態不規則低回聲、沙礫樣鈣化、內部彩色血流豐富及高速高阻的動脈血流頻譜、穿入性血流對甲狀腺癌的診斷具有重要價值，這與文獻報道基本一致。
彩色多普勒超聲為目前最普及的甲狀腺腫瘤檢查方法，有著很高的臨床應用價值，醫生在了解甲狀腺癌聲像圖及其血流特征的同時，不僅要對每個結節仔細鑒別，也要密切結合臨床和實驗室檢查，必要時在超聲引導下穿刺活檢，以提高診斷準確率，為臨床治療提供重要依據。
