目的： 女性乳腺癌近年發病率較高，且發病年齡提前，早期發現并及時治療能延長壽命。彩色多普勒超聲診斷簡便、直觀、無創傷性且重復性好，能及時發現乳腺腫塊并協助判斷其良惡性，為臨床治療提供幫助。本文應用高頻二維聲像圖及彩色多普勒血流特征，比較乳腺良惡性腫塊之差異，以提高診斷符合率。
1 資料與方法 本組150乳腺腫塊病例來自我院門診、住院患者及體檢者，全部進行彩色多普勒超聲檢查，并經我院及外院手術病理證實，均為女性，年齡17-70歲。應用儀器為Medeson-8000彩超多普勒診斷儀，探頭工作頻率為7-10MHz。患者取仰臥位，采用直接接觸法檢查。二維超聲（2D）觀察腫塊的大小、形態、邊界、包膜、內部回聲、后方回聲變化，注意病灶內有無鈣化及腋窩有無淋巴結腫大，計算腫塊前后徑與寬徑之比。彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察腫塊內部及周邊血流分布、形態、數量情況，采用Alder半定量血流分析法對腫塊內部血流進行分級，0級：病灶內無血流；Ⅰ級：少量血流，星點狀血流或1條血管；Ⅱ級：中量血流，2～3條血管；Ⅲ級：血流豐富，可見4條以上血管向病灶內延伸，交織成網。并調節CDFI保持對血流的最大敏感性，尋找血流最豐富的切面獲取頻譜，測量收縮期峰值（PSV）和阻力指數（RI），取三次均值。
2 結果
2.1 病理結果 本組150例乳腺腫塊中良性腫塊128例，其中增生性結節86例，乳腺纖維瘤23例，乳腺囊腫6例，乳腺膿腫4例，乳腺結核2例，乳頭狀瘤6例，脂肪壞死1例。 惡性腫塊22例，其中浸潤性導管癌12例，單純癌4例，髓樣癌2例，黏液癌1例，原位癌2例，硬癌1例。
1 .乳腺腫塊二維聲像圖特征：見表：
本組病例中增生性病變居多，病理分類為乳腺小葉增生、乳腺囊性增生、乳腺纖維腺病。主要表現為周期性的乳房脹痛、刺痛，伴有局限性或彌漫性結節，增厚，常伴壓痛，乳腺囊性增生超聲表現為多發囊腫，囊腫與實性低回聲小腫塊并存，或實性低回聲小腫塊多見。局限性乳腺纖維腺病表現為實性低回聲小腫塊。乳腺纖維腺瘤多見于青年女性，患者常無自覺癥狀，腫塊是唯一的體征，超聲表現為常為圓形或橢圓形，邊緣規則，由于良性腫塊緩慢生長對四周組織壓迫，有完整的包膜回聲及側緣聲影，內部回聲均勻或不均勻，后方回聲無明顯衰減，病程較長者或瘤體較大者則內部回聲不均勻。乳頭狀瘤多位于乳暈區域，表現為導管擴張伴管內實質性回聲，后方回聲無明顯衰減，病程較長者或瘤體較大者則內部回聲不均勻。乳腺導管內乳頭瘤：形態規則，邊界清楚，導管擴張，常扭曲，壁較為柔軟、平滑，腔內見實質性等回聲結節，后方未見衰減聲影。大于20mm的乳腺惡性腫塊多表現為形態不規則，邊緣不光滑，腫塊周邊呈蟹足狀或分葉狀改變，內部回聲不均勻，當內部液化時，可見液性暗區，部分癌腫中心鈣化時，可見強回聲光斑或光團，后方回聲衰減，在病理上癌組織浸潤及周圍纖維組織反應性增生，從而聲像圖上腫塊側緣有不規則的強回聲暈。部分小于10mm的惡性腫塊，形態常常較規則，定性有一定困難。
2.2 乳腺腫塊血流情況 由于乳腺惡性腫塊有腫瘤血管生長因子刺激腫瘤組織產生新生的毛細血管，從腫塊四面嵌入內部，并隨腫塊的生長不斷更新血管分布，增加血管數量，且血管形態各異，管腔普遍增大，血管密集，散在分布于癌灶的內部及周邊間質中，良性腫塊的微血管形態較單一，管腔細窄，呈條索狀或細管狀，內部血管稀少。Alder半定量各等級血流中，良、惡性腫塊所占比例不同。隨著等級增加，惡性比例逐漸上升。良性腫塊以0級或Ⅰ級為主，惡性腫塊以Ⅱ級或Ⅲ級為主，兩者間有顯著差異，因此乳腺惡性腫塊內部及周邊的血流信號較強，多能探及中等至豐富血流信號;而良性腫塊內部及周邊多數未能探及血流信號，僅少數探及星點狀血流。腫塊良、惡性與腫塊大小無明顯關系，而與腫塊內血流及峰速有關，血流越豐富，峰速越高，惡性可能性越大。
此外，乳腺纖維瘤病程較長，增生的結締組織致密，有時還可見鈣化灶，或體積較大呈分葉狀時，聲像圖上表現為形態不規則，內部回聲不均，后方有聲衰減。部分乳腺癌腫塊較小時，未向四周浸潤或癌腫以膨脹性生長為主，內部組織結構較均勻一致。無纖維化液化壞死時，聲像圖上表現為邊界清，形態規整，后方無明顯衰減。二者間聲像圖表現出部分交叉，易誤診。同時，由于乳腺惡性腫塊血管的走行方向不同彩色超聲儀的分辨率高低不盡相同，且彩色血流特征本身在乳腺良惡性腫塊中存在重疊現象，因而，彩色多普勒的血流信號未能全部顯示，本文有4例未顯示，這與大部分的乳腺纖維腺瘤血流相似。
3 討論
隨著彩超儀器的分辨率日益提高，應用高頻超聲可以清晰顯示腫塊的大小、形態、邊界及內部回聲，并清晰顯示內部血流情況。本組病例中良、惡性腫塊的聲像圖特征有明顯差異。由于癌細胞呈幾何式快速分裂，不規則浸潤及其周圍組織反應性增生，形成惡性腫塊形態不規則，邊界不清，內部回聲不均勻，后方回聲衰減，前緣及側緣有不規則強回聲暈，構成乳腺惡性腫塊典型聲像圖。微小鈣化即砂粒樣鈣化，后方無聲影，被認為是乳腺惡性腫塊的特征，因惡性腫瘤影響局部鈣、磷代謝而形成，其發現率較低，一旦發現提示惡性的可能性極大。
由于惡性腫瘤能通過釋放血管生成因子刺激血管無控制性生長，這些新生血管數目多，壁薄，缺乏肌層，形成紊亂動靜脈交通的特點，所以惡性腫塊內血流豐富，與良性腫塊存在明顯差異。但較小的乳腺惡性腫塊可能因新生血管較少，管徑較細，以及儀器的敏感性所限，導致血流難以顯示，而較大的纖維腺瘤也可以出現豐富的血流信號，所以在觀察血流時，更要注意血管的分布特征，特別注意有無穿入性血管存在。在觀察穿入性血管時，最好使用CDE，因其以能量方式顯示彩色血流，不受血流速度、角度的影響，能生動、完整地顯示腫塊的血管走行情況。乳腺良惡性腫塊內血流多普勒頻譜也存在較大差異：良性腫塊血流頻譜表現為收縮期上升及下降速度均緩慢，峰值流速低，舒張期血流較豐富；惡性腫塊血流頻譜常表現為收縮期峰值前移，升降波陡直，舒張期起始波在收縮期下降波中點以下，以及舒張末期無血流或舒張末期反向血流頻譜。以PSV>20cm/s，RI>0.70作為鑒別指標，有助于良惡性腫塊的區分。
彩超診斷乳腺良惡性腫塊也有局限性，受多種因素影響，如儀器的分辨率、檢查者的技術水平、患者的年齡、癥狀及臨床觸診情況等。雖然有個別誤診病例，但是彩超作為無創性檢查手段，通過二維、CDFI、血流頻譜形態及RI測定，并進行綜合分析，可提高對乳腺腫塊超聲定性診斷的符合率，為臨床診斷及治療提供依據。必要時，還需進行細針穿刺活檢以提高診斷的準確性。
