宮外孕指的是胚泡在子宮內膜外部位的植入妊娠，即異位妊娠，異位妊娠是一種常見的急腹癥，也是導致孕婦死亡的常見原因之一，而我國目前異位妊娠的發生率逐年上升。育齡期女性異位妊娠的發病部位以輸卵管和卵巢為主，其中，位于輸卵管壺腹部的異位妊娠最為常見，約占60%，其次為輸卵管的峽部和傘部。異位妊娠早期的臨床癥狀并無明顯特異性，但是如果妊娠囊破裂，可能會引起大出血，嚴重的腹部疾病和休克等不良癥狀也可能會發生，嚴重威脅患者的生命安全。因此，宮外孕早期診斷的意義重大。目前，臨床上診斷異位妊娠以經陰道超聲和經腹超聲檢查為主。兩種檢查均有各自的特點，大部分異位妊娠的患者在妊娠囊破裂前都能確診，但仍有可能誤診或漏診。本研究通過經陰道彩色多普勒超聲檢查對診斷宮外孕的臨床價值進行評價，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年10月-2016年9月筆者所在醫院收治的疑似宮外孕患者59例，對其影像學特征及其他臨床資料進行回顧性研究，年齡18～44歲，平均（30.3±4.7）歲，停經33～57 d，平均（44.9±9.9）d。48例伴有不規則陰道出血，45例不同程度腹痛，12例無明顯癥狀；57例尿hCG（+），弱陽性2例；3例患者有不孕史，7例放置宮內節育器。納入標準：所有疑似異位妊娠的患者均有病史、臨床檢查及超聲檢查。排除標準：不包括宮內妊娠和異位妊娠。
1.2 方法
數據收集程序：本研究對59例異位妊娠的早期診斷進行了回顧性研究，患者經臨床檢查、尿孕試驗、經腹或經陰道超聲檢查。宮外孕的診斷金標準為手術病理結果，手術方法不同，術后隨訪。本研究使用的儀器為美國通用電氣公司（GE）生產的Logic E9型號彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭的頻率設置為4.50～7.25 Hz，囑咐患者首先排空膀胱，然后取膀胱截石位檢查患者，檢查前，探頭頂部涂上耦合劑，然后用一次性無菌避孕套覆蓋，該探頭的頻率設置為6.0 Hz，緩慢地發送到陰道，通過傾斜、推、拉、旋轉探頭進行多方位檢查，觀察附件腫塊、胚胎、盆腔液體、原始心臟管脈沖及宮腔內孕囊、有無盆腔、腹腔積液等。對于剖宮產患者，應注意前壁瘢痕部位，避免剖宮產疤痕妊娠漏診。當觀察到以下情況時：沒有妊娠囊在子宮內，但在子宮外檢測到回聲強的回聲腫塊，附件區和囊完整，內有胚胎和原始的心血管搏動；一側附件區不規則回聲，邊界不清，回聲不均，超聲診斷結果可確定為陽性，后經剖腹或腹腔鏡直接觀察證實異位妊娠的診斷。
1.3 觀察指標
觀察超聲圖像表現，與手術病理結果進行比較，計算診斷符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。
2 結果
2.1 經陰道彩色多普勒超聲與手術病理結果比較
研究發現，宮外孕最常見于二胎孕婦及26～30歲的孕婦，其中大多數婚后生活未滿10年。本研究中經陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕患者59例，附件復雜腫塊36例。經過手術病理證實的輸卵管妊娠56例（94.9%），卵巢妊娠2例（3.4%），符合率98.3%。誤診1例為宮外孕合并卵巢黃體破裂，誤診率1.7%。全部患者均行根治性手術。本研究無產婦死亡報告，無陰性剖腹探查術。以手術病理結果為金標準，此59例患者中，經陰道超聲診斷明確，與手術病理結果比較：真陽性58例，真陰性0例，假陽性1例，假陰性0例，靈敏度為100%、特異度為0、陽性預測值為98.31%、陰性預測值為0、診斷準確性率約98.31%，見表1。
2.2 影像學特點
經陰道超聲能準確診斷胚囊和卵黃囊的存在及胚囊的位置和大小，見圖1，清楚地顯示胚胎，于子宮或卵巢周圍區域呈現環狀高回聲區分布。孕囊型包塊中還可見到點狀彩色血流信號提示的胎心管搏動，外部為點狀或弧狀彩色血流信號，能有效地檢測胎兒原始心管搏動，檢測子宮內膜厚度和盆腔液深度情況。全部患者均可見卵黃囊。58例患者的子宮有不同程度增大，宮腔內未發現妊娠囊，子宮內膜厚6～10 mm，具體如下：（1）典型孕囊型10例，其中輸卵管妊娠9例，卵巢妊娠1例；9例輸卵管妊娠患者出現假孕囊，宮腔內可見不規則回聲，附件區包塊大小為0.8～3.1 cm×0.9～2.6 cm，邊界較清晰，內可見強回聲環狀結構及大小為0.3～0.7 cm×0.2～0.8cm的孕囊，內可見胚芽、心管搏動、卵黃囊，見圖2；1例卵巢妊娠患者在卵巢緣可見回聲增強結節，大小1.3 cm×1.7 cm，并可見直徑0.4 cm的孕囊，內可見胚芽、心管搏動、卵黃囊；彩色多普勒圖像提示孕囊內可見少量血流信號，9例包塊周圍有環狀血流信號，其流頻譜為滋養層動脈血，舒張末期出現流速增加，為低阻力血流。1例未見明顯血流信號，盆腔內無明顯液性暗區；（2）不典型孕囊48例，其中輸卵管妊娠47例，卵巢妊娠1例，聲像學特征基本與典型孕囊型相同，與典型孕囊型不同的是，不典型孕囊型的孕囊內未見明確胚芽和卵黃囊，附件區包塊邊界欠輕，大小1.2～3.2 cm×1.1～3.1 cm，部分可見強回聲團塊狀結構或環狀結構，盆腔內可見一定量的液性暗區。誤診1例為宮內孕合并卵巢黃體囊腫破裂，該例患者可見類似孕囊樣的環狀回聲，盆腔內可見液性暗區，彩色多普勒顯示有環狀血流信號出現在包塊周圍，其流頻譜為滋養層動脈血，血流為低阻力型，舒張末期出現流速增加，該例患者術后10 d，宮腔內無妊娠囊回聲，給予米非司酮終止妊娠。 3 討論
宮外孕指的是胚泡在子宮內膜以外部位的植入妊娠，近年來在我國發病率為1/300～1/150。宮外孕發病因素復雜，我國婦女發生率逐年上升，患者工作壓力和生活壓力較重，婦科炎癥和人工流產的發生率較高，也有研究報道，異位妊娠與輸卵管不全梗阻、盆腔炎、人流或藥流不全、術后粘連等有關[1]。而且近年出現更多年輕的患者，發病年齡且呈現年輕化的趨勢。雖然異位妊娠的總體發病率有所增加，但因異位妊娠死亡的風險下降了90%。婦女在妊娠前3個月出現疼痛和出血，其鑒別診斷包括正常早孕、流產、葡萄胎和宮外孕。但宮外孕的診斷復雜，臨床表現多種多樣，從無癥狀到腹腔積血和休克，都可能出現。初診時常常由于無特殊臨床癥狀導致誤診，有文獻報道誤診率高達70%。停經、腹痛、陰道不規則出血3種典型的三聯征僅見于50%的異位妊娠患者[2]，常出現以下臨床癥狀：腹部疼痛、多有閉經史、陰道出血、腹部壓痛等。宮外孕多見于二胎孕婦，年齡多于26～30歲，并常常有婚后生活未滿10年，更常見的并發癥是宮外孕后導致患者生殖潛能不足。因此，專科醫師對異位妊娠應保持高的懷疑指數，并應認識到早期診斷和早期干預的重要性。
研究表明，輸卵管受損、盆腔感染、吸煙、輔助生殖技術的婦女異位妊娠的風險較高[3-4]，甚至許多女性即便不存在任何危險因素，也會出現異位妊娠。而如今，隨著經陰道超聲和β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的廣泛應用，異位妊娠在出現癥狀和體征之前就能被診斷出來。經陰道超聲檢查，尤其可以鑒別附件中直徑為10 mm的腫塊，并能提供更多關于腫塊性質的細節。經陰道超聲探頭更接近盆腔器官有利于對病變部位進行探索，無盆腔氣體干擾，輸卵管妊娠包塊與同側卵巢顯示率較高，容易發現盆腔包塊和觀察內部回聲特征，確定腫塊的性質，提高早期診斷異位妊娠的符合率經腹超聲結合經陰道超聲可補充臨床信息，提高檢出率，減少或避免誤診和漏診的發生率，為臨床治療方案的制定提供了科學依據。輸卵管是異位妊娠頻繁發生的部位，發病率為95%。輸卵管破裂后發生大量出血，如果不及時搶救和干預治療，可能危及患者生命，誘發繼發不孕，因此早期診斷異位妊娠是治療的關鍵。目前，超聲檢查作為一種非侵入性檢查已成為診斷異位妊娠的主要手段，其中經陰道超聲檢查具有操作簡單、重復性好、精度高等特點，可為患者提供有效、重要的治療和預后信息。
經腹超聲是一種傳統的異位妊娠檢查方法，其特點是掃描面積廣。目前，臨床上診斷異位妊娠以經陰道超聲和經腹超聲檢查為主[5]。兩種檢查均有各自的特點，大部分異位妊娠的患者在妊娠囊破裂前都能確診，但仍有可能誤診或漏診。經腹超聲檢查，能快速、準確地檢測出腹水，但其檢測結果具有高風險，也容易受到患者肥胖和膀胱充盈不足的影響，而顯著降低異位妊娠的診斷準確率。經陰道超聲檢查，一種盆腔內檢查，通過將高頻探頭引入陰道，能清楚地顯示病變部位、病變部位及子宮腔及附件區的細微結構和特征，且不受肥胖或者膀胱充盈不足的影響，既能顯示盆腔的液體量和性質，又能區分妊娠和附件腫塊，特別是當病變直徑小于25 mm時，其優勢更明顯[6-7]。
該研究著力于對經陰道彩色多普勒超聲成像技術在診斷異位妊娠臨床價值的探討與臨床分析。異位妊娠作為產科中一種重要的急診，如延誤診斷和搶救，嚴重時可以導致休克而死亡，所以具有較高的死亡率[8]。因此，高度的懷疑、早期診斷和治療往往可以改善患者未來的生殖潛力。彩色多普勒超聲有助于早期診斷，所有早期妊娠都應進行妊娠部位的檢查，此外在無創的前提下，能夠明顯提高對宮外孕的各種超聲影像學特征的檢出率和宮外孕的診斷符合率[9-10]。
綜上所述，經陰道超聲是目前診斷異位妊娠的最佳工具。患者臨床上出現腹部疼痛或陰道出血的癥狀時，應行經陰道超聲和血清人絨毛膜促性腺激素檢測。盡管有審查和現有證據的限制，關于經陰道超聲與體格檢查的相對準確性的結論可能是可靠的[11-12]。經陰道超聲能夠作為宮外孕早期的有效診斷方法，同時在診斷妊娠早期腹部疼痛或陰道出血的診斷中也具有極高的準確性。
