剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎著床在子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠[1]，是剖宮產遠期并發癥之一。CSP與異位妊娠總數比為1/1800～1/2216，已經超過宮頸妊娠[2]。如果早期不及時干預，妊娠物可種植于子宮瘢痕凹陷處，并且不斷向子宮肌層發展，與其發生粘連、植入、穿透，甚至引起子宮破裂，發生難以控制的大出血，嚴重影響妊娠婦女的身心健康[3]。2013年WHO調查資料表明，我國剖宮產率已達55%，居世界第一位。隨著我國生育政策越來越寬松，勢必導致今后CSP發病率呈上升趨勢，因此婦科醫生應重視該疾病。本文總結我院近3年來19例CSP患者的病例資料，探討經陰道彩色多普勒超聲在CSP中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2013年12月2日～2016年7月6日經手術和病理證實的19例剖宮產瘢痕部位妊娠患者，年齡26～38歲，停經時間38～109 d，其中有兩次以上剖宮產手術者4例，陰道不規則流血者15例。
1.2 設備與方法
使用設備為PHILIPS彩色多普勒超聲機，其探頭頻率為5～9 MHz。檢查前囑患者排盡膀胱中的尿液，采用膀胱截石體位，將腔內探頭套上避孕套輕柔地放入陰道頂端，首先檢查子宮、附件和盆腔，然后觀察妊娠囊位置、回聲的特征及周邊血流信號分布情況。
1.3 觀察指標
目前經陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的推薦標準[4]：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。觀察妊娠囊大小、位置、宮頸宮腔情況、子宮切口處肌層與妊娠物的回聲、血流分布情況。
2 結果
2.1 一般情況
回顧分析19例確診為CSP患者的聲像圖。其中后位子宮6例，前位子宮13例。包塊周邊或內部可見血流信號豐富者16例。經陰道彩色多普勒超聲確診18例，漏診1例由磁共振確診，準確率為94.7%。
2.2 聲像圖特征及治療措施
根據聲像圖特征將子宮切口瘢痕部位妊娠分為孕囊表面型、孕囊植入型、包塊侵蝕型和包塊殘留型。 孕囊表面型5例，子宮峽部切口處可見孕囊，孕囊大小約1.1～2.7 cm，囊內見卵黃囊，胚芽及胎心搏動（封三圖4）。3例患者病變部位少量血流信號，直接經陰道彩色多普勒超聲引導下清宮，2例按療程口服米非司酮片+米索前列醇片后，經陰道彩色多普勒超聲動態觀察病灶大小及血供，擇期超聲引導下清宮。
孕囊植入型8例，子宮下段切口可見孕囊，局部有豐富血流信號，孕囊大小1.2～3.2 cm，囊內可見胚芽和胎心搏動，孕囊部分嵌入子宮下段剖宮產切口肌層內（封三圖5），該型患者均行子宮動脈栓塞術，術后經陰道彩色多普勒超聲檢查發現血流明顯減少，7例擇期腹腔鏡下行病灶切除術，1例超聲引導下清宮。
包塊殘留型3例，子宮峽部或下段呈現不均勻的包塊回聲，病灶周圍顯示不清，大小1.5～3.3 cm，可見包塊內部點彩樣血流分布信號（封三圖6）。2例患者口服米非司酮片+米索前列醇片后，超聲檢查見血流信號明顯減少，擇期行超聲引導下清宮術，1例在腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補術。
包塊侵蝕型2例，子宮下段前壁局部肌肉層變薄，厚度0.1～0.5 cm，峽部膨大，可見病變部位呈不均勻實性包塊，其內部回聲雜亂，邊界不清，病變部位的血流信號豐富（封三圖7）。2例患者均行子宮動脈栓塞術，術后經陰道彩色多普勒超聲復查見血流信號明顯減少，在腹腔鏡下行病灶切除+子宮修補術。
3 討論
CSP是一種病理性妊娠，早期不容易確診，中孕期胎盤可呈低置狀態，晚孕期可演變為兇險型前置胎盤。近幾年國內報道其發病率呈上升趨勢，常發生于剖宮產手術的婦女[5，6]。CSP病理學的特征為瘢痕部位缺乏豐富的肌層組織，收縮能力差，容易發生大量出血，嚴重者可導致DIC，有些患者甚至需要切除子宮來挽救生命，從而喪失了生育能力，嚴重影響生活質量，因此早期確診尤為重要。有研究表明約37%的患者沒有癥狀，39% CSP患者早期僅有少量無痛陰道出血，少數患者表現為陰道大量出血，沒有明顯腹痛癥狀，如果患者劇烈腹痛伴有大量陰道流血、暈厥甚至休克，提示可能子宮破裂或者已發生子宮破裂[7]。
CSP的發病機制迄今仍不明確。研究者調查發現[8]，約70%的CSP患者有2次或2次以上剖宮產手術史，因此研究認為多次剖宮產手術破壞子宮內膜層和肌層連續性，導致瘢痕范圍增大，局部組織機化，從而影響周圍血管的形成，造成血供不良和愈合不佳。國外研究者認為[9]，由于子宮肌層與宮腔存在相通、微小的裂孔，這種微小的裂孔可以由任何子宮手術創傷所導致，這些手術包括剖宮產術、宮腔鏡手術、子宮肌瘤剝除術、人工流產術等。過去子宮切口常采取雙層縫合，即先縫合子宮全肌層，后行被褥包埋式縫合淺肌層。經過不斷改進縫合技術，目前采用連續單層鎖邊縫合技術。有研究者推測，縫合方式的改變也可能導致CSP的發生。若受精卵著床于血運較差的子宮損傷部位，滋養層細胞可經缺損的子宮內膜面裂孔侵入肌層，形成肌層內妊娠。國內大多數研究者認為[10]，該疾病的發生主要相關因素為：剖宮產術后切口愈合不良、子宮下段形成不充分、瘢痕比較寬大、子宮內膜缺乏血供修復不良、營養支持子宮的血管生長缺陷、慢性炎癥導致微小裂孔等。有學者研究[11]，臀先露剖宮產術的產婦再次妊娠更易患CSP，因其為擇期手術，易導致子宮下段形成不佳，引起切口的愈合不良。有學者將CSP分為兩種類型[12]，一種類型為滋養層細胞從瘢痕部位向肌層內部深入種植，有可能穿透子宮肌層，甚至侵入膀胱，形成早期妊娠絨毛植入，可能導致妊娠早期出血；另一類型為孕囊向宮腔內或子宮峽部發展并且繼續妊娠，個別患者可形成前置胎盤，并且增加了胎盤植入的發病率，因此可導致大出血的發生，甚至危及患者的生命。
因CSP臨床表現無特異性，其早期診斷難度高，極易發生漏診和誤診，耽誤早期治療。目前廣泛應用陰道彩色多普勒超聲，顯著提高了CSP的診斷率，有文獻報道其敏感度為86.4%[7]。本研究結果顯示其診斷符合率高達94.7%，超聲下可見宮腔及宮頸管內無妊娠囊，子宮峽部前壁瘢痕處有心管搏動或者僅見不均質包塊，瘢痕部位肌層的連續線中斷或變薄，漿膜層和包塊之間的正常肌層有缺如[13]，彩色多普勒血流顯示病灶周圍呈高速低阻的血流信號分布。超聲可以動態觀察病灶的變化、評估CSP的治療效果。若超聲表現為病灶逐漸變小，血流明顯減少或消失，說明治療有效。若超聲顯示持續的胎心搏動或孕囊增大，則表明治療無效。CSP具有較特異的聲像圖特點，但應與下面疾病相鑒別：①難免流產 孕囊常位于子宮峽部，沒有心管搏動，宮頸管及內口常開放，周圍血流信號不豐富，而CSP宮頸內口關閉，可見心管搏動；②宮頸妊娠 宮頸膨大貌似球狀，宮體及峽部不大，宮頸管內見孕囊或不均勻回聲，子宮前壁下段肌層的連續性完整，內部血流信號不豐富；③不全流產 常有腹痛，不規則陰道出血，宮頸管及內口多為開放，切口部位周圍血流信號不豐富；④惡性滋養細胞腫瘤 回聲雜亂，其病灶內部異常豐富的低阻血流信號，然而CSP內部常無血流信號分布，其周邊可見低阻血流信號。隨著現代影像學技術的發展，MRI和陰道彩色多普勒超聲均可對CSP作出快速診斷。MRI對軟組織分辨率較高，可以多角度、多方位成像，直觀地觀察到妊娠囊浸潤深度及其與周圍組織的關系[14]，但是MRI有諸多的缺點，如耗時、不方便、費用高。臨床上遇到診斷困難時，可以將兩種方法聯合應用。
一旦確診為CSP須盡早住院治療，根據不同類型選擇治療方案。隨著介入治療技術的不斷發展，子宮動脈栓塞術+超聲引導清宮術成為多數婦科醫師首選的治療方案，其治療安全性高，效果確切，并發癥和副反應少，也常作為搶救大出血的緊急措施[15]。因子宮動脈栓塞術是暫時性栓塞，不會影響患者的生育功能[16]。對于少量血流的孕囊型和包塊殘留型，可注射甲氨蝶呤或口服藥物流產，擇期在超聲引導下行清宮術。對于植入型、包塊侵蝕型CSP，可先行子宮動脈栓塞術，待血流減少后擇期在超聲引導下行病灶清除術，或根據情況選擇手術治療，手術方式包括腹腔鏡下瘢痕切除修補術、病灶楔形切除或子宮全切術[17，18]。 綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的主要方法，具有經濟性、直觀性、無創性、可重復性等優點，其在臨床治療中具有指導性作用。
