結核潛伏感染需要治療么？

　　歐美國家的結核低負擔很低，但也非常重視結核病的防治工作，尤其是針對從發展中國家新進入美國的移民和留學生。一旦確認為結核潛伏感染，也會給予抗結核治療。相反，中國是一個結核高負擔國家，大部分人群都曾感染過結核桿菌，而且每年新增加的活動性結核患者約100萬人。

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　　結核潛伏感染沒有任何癥狀，患者自始至終不知情。很多人即使曾經罹患了肺結核，直到疾病自愈若干年之后因為體檢或其他原因拍攝胸片，醫生依據胸片上的陳舊性結核病灶告知，才知道有結核既往病史。我們有一年研究結核性胸膜炎，需要抽取正常人的外周血作為陰性對照組，結果當年的十來名研究生結核抗原皮試無一不陽性。直到今天，我們從來沒有成功募集到一組皮試陰性的受試者。因為在國內如此普遍，以至于基本上沒有人想到要治療結核潛伏感染這一疾病狀態。

　　既然是潛伏感染，理論上就有可能在機體抵抗力下降或在使用損害免疫能力的藥物如激素之后進展為活動性結核病，也有可能傳染給他人，所以就有必要進行治療。既然不是活動性結核病，結核桿菌的負荷量相對就少，因此就沒有必要動用標準的抗結核治療方案。

　　那么，什么樣的方案既然達到殺滅潛伏感染的結核桿菌目的，又能減輕或避免藥物的毒副作用？

　　2018年8月，《新英格蘭醫學雜志》發表了加拿大Menzies等人的研究成果Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults（N Engl J Med 2018； 379: 440-453），將9個月的異煙肼方案縮短為4個月的利福平方案，并取得同樣的療效。

　　研究人員在澳大利亞、貝寧、巴西、加拿大、加納、幾內亞、印度尼西亞、沙特阿拉伯、以及韓國等9個國家實施了一項臨床試驗，將結核潛伏感染成人患者隨機分為2組，分別利福平4個月和異煙肼9個月的治療，觀察28個月內活動性結核病的發病情況。

　　在利福平組3443例患者中，4例患者出現了確診的活動性結核病，4例患者出現了臨床診斷的活動性結核病。相比之下，在異煙肼組3416例患者中，分別有4例和5例患者出現了確診的和臨床診斷的活動性結核病。確診的活動性結核病的率差（利福平?異煙肼）低于0.01例/100人年，確診或臨床診斷的結核病的率差低于0.01例/100人年。總的說來，利福平方案的療效與異煙肼方案相當。

　　國外一直沿用9個月的異煙肼用藥方案來治療結核潛伏感染患者，以預防活動性結核病的發生，但是該方案的缺陷是顯而易見的，那就是治療依從性低以及毒副作用明顯等。由于治療方案完成率較低和肝毒性作用，異煙肼治療的實際獲益差強人意。觀察性研究顯示，每日1次利福平4個月治療方案的完成率高于異煙肼9個月治療方案，但前者的肝毒性作用發生率低于后者。在一項早期的試驗中，每日1次利福平3個月治療方案顯著優于安慰劑，降低活動性結核病發生率的效果與異煙肼6個月治療方案相當。

　　需要指出的是，上述研究結果來自發達國家，未必適用于我國。盡管結核潛伏感染在理論上需要治療，以避免進展為活動性病變，鑒于我國結核負擔實在過于龐大，按照國外的潛伏感染標準來衡量，我國的大部分人口將被納入治療的范疇。時至今日，相信絕大多數人都已經明白吸煙有害無益，但吸煙人數仍然有增無減，而且吸煙人群出現低齡化。要勸導實際上沒有任何結核病癥狀或活動依據的廣大人民群眾口服4個月的利福平，怕是做不到。