脊柱結核規范化外科治療：爭議與共識

　　人類感染結核分枝桿菌的歷史可以追溯到鐵器時代，經過數世紀的探索，人類對結核分枝桿菌的控制能力得到了顯著的提高。作為最常見的肺外結核病灶，骨與關節結核占所有結核病例的1%~2%，其中脊柱結核約占骨與關節結核的50%。脊柱結核常導致寒性膿腫形成、脊柱骨質破壞、脊柱畸形和癱瘓等嚴重并發癥，這也是脊柱結核目前治療的重點和難點。從治療角度，脊柱結核歷經抗結核藥物治療、病灶清除術、病灶清除并植骨融合術和病灶清除并內固定手術治療等幾個階段，而上述治療方式的革新無疑對脊柱結核的治療具有里程碑式的意義。在此過程中，盡管脊柱結核治療的基本原則沒有發生根本性的改變（包括全身營養支持、局部制動、規范化藥物治療和個體化的外科干預等），但在具體抗結核方案的制定，手術適應證、手術入路及手術方式的選擇等方面，爭議與共識時而并存，時而演變，本期“脊柱結核”專題將對上述爭議與共識進行探討。

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　　脊柱結核的化療原則

　　脊柱結核是全身結核病變的一個局部表現，外科手術不可能徹底清除患者體內的結核分枝桿菌，因此仍需遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的規范抗結核藥物治療方案。根據用藥時間的長短，臨床上抗結核藥物治療主要有3種方案：超短程（>4個月且≤6個月）、短程（>6個月且≤9個月）及標準化療程（18個月）。英國醫學研究委員會（MRC）脊柱結核醫學研究工作小組發布了出自韓國的脊柱結核病例隨訪報告，針對265例未行手術治療的脊柱結核患者，分別采用6種抗結核藥物治療方案，在9個月的短程抗結核治療后，83%的患者被治愈。研究結果進一步表明，脊柱結核的藥物治療應以異煙肼和利福平為基礎；短程方案和長程方案相比，在治愈率方面無明顯差異。本專題刊登了崔海燕等對149例輕型脊柱結核患者藥物治療的報道，通過異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、左氧氟沙星（L）（6HREZL/6HREZ）方案的治療，總體療效滿意，同時該方案并未增加藥物不良反應發生率。因此，筆者建議脊柱結核的治療應以異煙肼和利福平為基礎進行聯合用藥，并根據患者對于藥物的敏感性和耐受性，個體化的選擇短程或標準化治療方案，不推薦將超短程藥物治療方案應用于脊柱結核的治療。對于耐藥和復治病例，應及時請專科醫師會診，指導抗結核藥物治療方案的選擇。

　　脊柱結核的手術適應證

　　并非所有的脊柱結核都需要手術治療。對于早期、初治、無嚴重骨質破壞、無巨大膿腫和神經組織受壓的患者，采用合理的抗結核藥物治療方案和制動即可。手術治療脊柱結核應以清除結核病灶、解除神經壓迫和重建脊柱穩定性為目的。目前公認的脊柱結核的手術絕對指征包括骨質破壞影響脊柱穩定性、神經組織受壓進行性加重甚至癱瘓，進行性加重的后凸畸形。相對手術指征包括寒性膿腫、流注形成、較大死骨、椎體空洞和經久不愈的結核竇道。

　　脊柱結核的手術入路選擇

　　脊柱結核中，結核分枝桿菌感染90%~95%位于椎體，僅有5%~10%位于脊柱后部結構。前路手術更容易顯露病灶，術者可直視下進行病灶清除，也便于植骨等后續操作，因此被認為是治療脊柱結核最有效的術式。但前路手術造成內臟、大血管損傷的風險相對較高，對于脊髓減壓和后凸畸形的矯形也不理想，因此越來越多的學者嘗試通過前后聯合入路或單純后路手術來進行脊柱結核的病灶清除、植骨融合和畸形矯正。本專題刊登了阿巴斯·艾麥提等的不同手術入路對脊柱結核療效的報道，研究發現后路手術在畸形矯正率和矯正度維持方面與前后聯合入路手術差異無統計學意義，但明顯優于前路手術；在手術時間、術中出血量及住院天數等方面，后路手術明顯優于前后聯合入路手術。徐震超等的報道也表明，一期后路病灶清除植骨融合內固定術是一種創傷小、并發癥少、安全有效的治療方法。本期其余數篇臨床研究亦證實，采用后路手術治療胸腰椎結核，可獲得脊柱三柱穩定，符合脊柱生物力學要求，能有效矯正后凸畸形，同時內固定遠離病灶，植骨融合率高。

　　上頸椎結核的治療

　　雖然上頸椎結核發生率相對較低，但由于其位置深在、解剖結構特殊、并發癥嚴重，為脊柱外科醫師的臨床診治帶來了巨大的挑戰。本專題中閆應朝等就上頸椎結核的外科治療進展進行了綜述，發現多數學者將開放手術作為治療上頸椎結核的主要手段，病灶清除作為手術的主要目的，但該手術方式存在較高的手術風險和并發癥發生率。趙曉蕾等對4例僅存在局部疼痛癥狀、無明顯神經損傷體征和寰樞椎穩定性改變的寰樞椎結核患者，采用規范抗結核藥物治療輔助局部制動，獲得了良好的臨床療效。筆者前期根據寰樞椎破壞程度，對7例上頸椎結核患者分別進行外固定、單純寰樞椎融合或枕頸融合術，對結核病灶進行曠置（不作清除），長期隨訪發現所有患者全部治愈，無復發病例，提示脊柱結核病灶并非必須清除，抗結核藥物和制動依然是治療脊柱結核的第一選擇。

　　脊柱結核的治療是一項系統性工程，常常需要多學科團隊合作，根據患者的全身情況以及病變的具體部位、破壞程度，盡可能以低風險、低創傷、低費用、高治愈率為原則，制定個體化的治療方案。