慢性乙肝，竟然還傷腎？

　　大老李今年四十多歲，患乙肝已有三十多年，因為一直為事業打拼，加上對疾病不夠重視，所以多年來從來沒有認真治療過。最近單位組織查體，大老李查出蛋白尿，反復檢查尿蛋白都是2+到3+，到醫院進一步檢查，并經專家會診，最終診斷為乙肝相關性腎炎。大老李疑惑不解：肝是肝，腎是腎，慢性乙肝怎么還傷腎？

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　　乙肝是如何損傷腎臟的

　　首先需要說明的是，西醫的“腎”與中醫的“腎”概念是完全不相同的。西醫的“腎”指的是具體的一個泌尿器官，具有排泄和內分泌功能，而中醫的“腎”則是一種功能概念，泛指人體的生殖、泌尿、神經、骨骼等方面的功能狀態，沒有具體的器官指向。

　　所謂乙肝相關性腎炎就是西醫的概念，從字面上我們就可以知道，這種腎臟疾病與乙肝病毒感染有關，早在20世紀70年代文獻就有報道。乙肝病毒感染為什么會引起腎臟病變，原因尚不完全明了，目前認為有免疫復合物沉積、乙肝病毒直接感染和免疫功能失調三種病理機制。

　　1. 免疫復合物沉積 人體的免疫功能分體液免疫和細胞免疫，體液免疫由B淋巴細胞來完成，細胞免疫由T淋巴細胞來完成。B淋巴細胞的功能，就是針對外來抗原產生相應的特異性抗體，當抗原、抗體相遇時便會相互緊密結合，形成所謂的免疫復合物。乙肝相關性腎炎的免疫復合物就是由乙肝表面抗原和表面抗體，或e抗原和e抗體結合形成。這些免疫復合物可以原位形成，也可以在血循環中形成，然后沉積在腎小球的基底膜上，使組織結構遭到破壞，導致基底膜孔隙增大，蛋白質漏出。

　　2. 病毒直接感染 乙肝病毒主要以肝細胞為靶細胞，但也可侵犯腎臟、胰腺和外周單個核細胞等多種器官、組織和細胞。已有研究證明，在腎小管上皮細胞內發現有HBV DNA，因而認為乙肝病毒可以直接感染腎臟，引起乙肝相關性腎炎。乙肝相關性腎炎發病后的6個月內，可從87.5%患者的腎小管上皮細胞內檢出HBV DNA，腎損害進行性加重者檢出率更高。

　　3. 免疫功能失調 慢性乙肝的病原體是乙肝病毒，但在發病機制上與免疫介導有關，所以有學者認為，與肝臟一樣，乙肝相關性腎炎的發生也存在機體免疫功能失調因素，免疫功能的紊亂可以產生針對腎臟的自身免疫反應，引起腎損傷。在患者體內可測得抗DNA抗體、抗核抗體、SSA、SSB等多種自身抗體是為佐證。

　　乙肝相關性腎炎的臨床表現和診斷

　　乙肝相關性腎炎的基礎是慢性乙肝，所以患者首先必然存在乙肝病毒感染。患者可處于急性肝炎、慢性肝炎或肝硬化等各種肝病階段，表面抗原均為陽性，60%-80%的患者e抗原陽性，肝病的臨床表現視疾病的不同階段而有差異。乙肝相關性腎炎的發病率，兒童高于成人，男性高于女性。兒童多在2-12歲起病，平均發病年齡6歲。

　　腎損傷可在乙肝病毒感染后6個月或數年后發生，呈隱匿過程。臨床表現與一般腎炎無不同，尿常規檢查，可見蛋白尿和/或鏡下血尿，尿隱血陽性。當發展為腎功能不全或尿毒癥階段，可出現下肢水腫、腹水、高血壓、血清尿素氮和肌酐升高。尿中蛋白質大量丟失，可致嚴重的低蛋白血癥，營養不良，并會因此加重肝腎損害。50%以上的患者有C3下降，部分患者有C4下降。

　　目前，乙肝相關性腎炎的診斷標準為，（1）乙肝表面抗原陽性；（2）確診為腎小球腎炎，除外其他繼發性腎小球疾病；（3）腎組織病理檢查發現一種或多種HBV抗原。

　　如何預防和治療乙肝相關性腎炎？

　　對于乙肝相關性腎炎的預防和治療我們應有三方面的認識。

　　1. 積極抗病毒 對符合乙肝抗病毒治療的患者，應在專業醫生的指導下積極抗病毒治療。雖然在各大指南中未提到乙肝抗病毒治療對腎臟的保護作用，但從乙肝相關性腎炎的發病機制中，我們可以了解到抗病毒治療對腎臟帶來的益處。根據指南推薦，抗病毒藥物應首選聚乙二醇干擾素、恩替卡韋或替諾福韋。聚乙二醇干擾素可以和恩替卡韋或替諾福韋聯合治療，但不推薦恩替卡韋和替諾福韋聯合治療。抗病毒過程中應密切注意藥物的副作用，并堅持核苷類藥物的長療程治療。

　　2. 及時調整藥物 一旦發生乙肝相關性腎炎，應注意藥物的調整。如果抗病毒治療選用的是替諾福韋或阿德福韋，則應及時調整，改用恩替卡韋或替比夫定治療。因為替諾福韋或阿德福韋本身存在潛在的腎毒性，調整的目的是防止雪上加霜。其他藥物的使用也應注意腎毒性。

　　3. 腎上腺皮質激素之爭議 對乙肝相關性腎炎患者，是否使用腎上腺皮質激素尚有爭議。腎上腺皮質激素有助于緩解腎臟炎癥反應，減輕蛋白尿，但會降低人體免疫功能，引起乙肝病毒的大量復制，所以治療是矛盾的。目前業內的觀點是，對于嚴重蛋白尿的乙肝相關性腎炎患者，在有效抗病毒的基礎上，病毒載量低于可檢測水平時可以謹慎使用腎上腺皮質激素，但這需要肝病科和腎病科醫生共同會診制訂治療方案，從劑量到療程作出全面考量。