持續性姿勢性知覺性頭暈的診斷、發病機制及治療

　　德國神經學家 Brandt 和Dieterich （1986） 在臨床上發現了一組以非眩暈性的頭暈為主要表現，且不能被已知的神經前庭性病變所解釋的病例，基于對這些病例的研究，提出了恐懼性姿勢性眩暈（PPV） 的概念。美國學者Staab 和Ruckenstein （2007） 確定了這一組綜合征的核心癥狀與概念，將其稱為慢性主觀性頭暈（CSD）。之后國際Barang 協會經過長達4 年的討論，通過綜合關于PPV、CSD 的相關研究結果，將其正式重新命名為持續性姿勢性知覺性頭暈（PPPD），并為其制定了詳實的診斷標準。本研究檢索了關于PPPD 的研究的相關文獻，并總結概括了PPPD 的診斷、發病機制及治療。

　　PPPD的診斷

　　PPPD的診斷必須滿足5個要素：

　　? 患者需具備頭暈、不穩感或者非旋轉性的頭暈中的一個或2個癥狀，且癥狀需在至少3個月的時間內頻繁出現，在此過程中，患者癥狀并非必須一直持續存在，可以持續數小時，亦可以出現癥狀程度上的波動。

　　? 出現癥狀可以沒有特殊誘因，但是常在3種情況下加重：a.進行向上的姿勢；b.在沒有注意方向或姿勢下的主動或被動活動；c.暴露于活動性的視覺刺激或者復雜的圖案。

　　? 疾病發生的起因可以是急性、陣發性或者慢性的前庭系統疾病，也可以是其他的神經系統疾病或者心理問題。如果患者原發疾病是急性的，上述癥狀是隨著原發疾病的緩解出現，且最初可能是陣發性的，逐漸發展成為持續存在的特點；如果患者原發疾病是慢性的，則患者上述癥狀常為緩慢進展，逐漸加重。

　　? 癥狀可以導致嚴重的心理壓力，對日常活動生活產生影響。

　　? 其他疾病及功能紊亂不能更好地解釋患者癥狀。

　　需要注意的是，PPPD患者雖有不穩感，感覺要跌倒的主觀感受，但較少出現反復跌倒以及步態異常，故如果患者出現上述情況，則應注意排除其他相關診斷。

　　PPPD診斷需要收集詳實的病史，必須滿足上述所有診斷條件。它并不是一個排除性的診斷，診斷過程中需要體格檢查、實驗室檢查、前庭功能檢查以及神經影像學檢查。進行上述檢查并不是為了排除所有其他診斷，而是進行充分的鑒別診斷，主要包括周圍及中樞性前庭系統缺損、自主神經功能紊亂、頭部損傷以及心臟疾病。在既往病史的詢問中應涉及偏頭痛、驚恐發作以及廣泛焦慮，這3種疾病往往與PPPD共存。

　　PPPD作為近年來才被國際確立的診斷，目前暫缺少詳實的流行病學統計研究。

　　PPPD發病機制的相關研究進展

　　基于Staab等提出的概念，PPPD發病機制可以分為3類：

　　? 心因性：焦慮為導致頭暈的主要原因；

　　? 前庭性：由前庭疾病作為誘因，使得患者出現焦慮情緒，從而形成了一個頭暈-焦慮的環路，彼此互相促進，進而導致PPPD的產生；

　　? 交互性：患者本身存在焦慮癥狀，而前庭疾病導致了頭暈癥狀的產生，同時進一步加重了患者的焦慮。有報道闡述了頭暈持續性與首次急性頭暈發作的嚴重性以及在發作過程中產生的焦慮有著密切關系。焦慮影響著姿勢控制、活動技巧以及視覺跟蹤。

　　在對于正常人群的步態研究過程中發現，相對水平方向寬廣度的增加，人們對于垂直方向高度的增加所帶來的威脅感更加強烈，而在面對這些威脅的時候，人們往往通過增加肌肉的緊張度、減少腳踝的靈活度、減慢行走速度以及步伐等姿勢策略來應對。而在焦慮人群中，這種策略的應用往往趨于泛化，即在面對一般環境時，焦慮人群往往傾向于采取上述更高級別的姿勢控制來應對。

　　業內學者對PPPD患者姿勢及步態方面進行了一系列研究，發現PPPD患者傾向于采用在軀體平衡受到更大威脅的狀態下正常人所采用的策略來控制自己的姿勢、步態。有學者通過在睜眼及閉眼兩種維持姿勢的狀態下的PPPD患者和正常人進行腓腸肌震動刺激，發現PPPD患者對這種刺激更加敏感，較正常人更容易出現姿勢上的搖擺，這種現象在閉眼刺激時的表現更為明顯。有學者通過壓力感受毯對比PPPD病例與正常人在較慢、常速及較快3種不同行走速度下，睜、閉眼及需同時完成其他額外任務3種狀態下步行時的步態，發現PPPD患者在慢速及常速狀態下的行走速度、節律及步距均較正常人明顯降低，這種差距在閉眼狀態下顯得尤為突出，而在快步行走及需完成額外任務狀態下，兩組人群的差距顯著縮小。

　　Brandt等報道了2例前庭神經炎患者在疾病未愈期、疾病后轉變為PPPD及癥狀緩解后3個不同時期，在人工神經網絡姿勢描記儀上的變化，認為這種儀器在協助鑒別前庭神經炎中周圍神經功能未完全恢復與PPPD方面有較高的特異度和敏感度。這一特點被很多學者推斷或許可以用于客觀評估PPPD相關治療方案的效果，甚至可以用于協助鑒別診斷PPPD，畢竟當前的PPPD診斷大多依據患者病史以及排除其他相關診斷而確立。但是截至目前的研究僅體現了PPPD患者癥狀好轉后在姿勢步態描記儀器上的變化，對于PPPD患者在此類儀器上的特異表現缺少證明。

　　有研究對PPPD患者的人格特點進行了調查分析，顯示PPPD患者往往伴有焦慮和抑郁情緒，且人格特點大多偏向神經質及內向。亦有關于凝視控制和焦慮的研究，發現特質性的焦慮會妨礙人的凝視功能，即在特質性焦慮下的人群，在注視實際存在或者想象中的固定物體時，眼球容易發生浮動。結合PPPD患者的心理人格特點研究，似乎可以解釋前述所提到的關于步態研究中，PPPD患者在閉眼狀態下，姿勢、步態與正常人群的差異更加顯著，同時也提示焦慮情緒在PPPD患者癥狀發生機制中的重要作用。

　　功能磁共振成像（fMRI）技術可以通過測量患者大腦血氧水平依賴信號的低頻波動間接反映大腦的自發神經活動。有學者還利用fMRI對PPPD患者進行大腦功能方面的研究，已有研究將多通道前庭皮質的核心區域定義為頂島葉前庭皮質，影像學研究證實其包括后島葉的一部分、頂島蓋以及顳上回、中顳葉、外側裂周圍的一部分，且對外側裂周邊區域進行刺激可產生頭暈、不穩感等PPPD的主要癥狀。另有功能調查顯示海馬在頭暈-焦慮系統中扮演著重要角色。

　　基于上述研究，Indovina等通過聲音刺激誘發頭暈，同時利用fMRI進一步研究了PPPD的發生機制，發現PPPD患者的前后島葉、額下回的額頂葉周邊區域、海馬以及前扣帶回皮質的活動性降低，且發現這些區域與頂島葉前庭皮質之間的聯系也顯著降低，研究認為這些功能區域的活動性降低導致了PPPD患者難以對空間-動作刺激建立合適的聯系。同時研究還發現PPPD患者在前庭-視覺區域聯系的變化在聲音刺激中較對照組更小，認為這暗示了PPPD患者前庭-視覺抑制機制受損以至于出現了視覺依賴，從而導致了癥狀的出現。有研究通過虛擬過山車視覺刺激產生自體活動感，利用fMRI發現PPPD患者視覺皮質活動程度與他們的頭暈程度呈正相關，在一定程度上解釋了PPPD患者在姿勢控制中的視覺依賴性。

　　PPPD的治療

　　目前，關于PPPD的治療研究主要集于認知療法、5羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑等抗抑郁、焦慮藥物治療以及前庭抑制治療。

　　PPPD患者大多伴有焦慮、抑郁情緒，且大量病例分析提示PPPD患者的癥狀程度與焦慮、抑郁程度呈正相關。基于此，學者們認為5-HT再攝取抑制劑等抗焦慮可以通過緩解PPPD患者的焦慮情緒從而緩解患者的癥狀。

　　然而，有學者認為除了通過改善焦慮、抑郁情緒，5-HT再攝取抑制劑可以通過其他機制緩解PPPD病例的癥狀。多項基礎研究發現血清素可以調節前庭神經核、下橄欖體以及小腦中線神經核團的反應模式。同時，血清素也可以調節杏仁核中央神經核團的神經活性，這些核團與腦干的中央前庭神經核和自主神經中樞互相聯系。綜上所述，5-HT再攝取抑制劑等抗抑郁焦慮藥物對PPPD的治療效果是有據可循的，其具體方案需結合患者的臨床癥狀及不良反應制定，仍需要大樣本量的隨機臨床對照試驗驗證。

　　Wuehr等發現PPPD患者在完成附加任務和維持姿勢時，腿部肌肉的活動趨于正常化，認為轉移注意力可以減輕PPPD患者的癥狀，提示了PPPD患者的治療可以從心理治療方面入手。一些試驗研究證明了前庭功能抑制治療對PPPD的有效性。

　　前庭功能抑制治療是一種以訓練為基礎的治療方法，主要目的是為了促進前庭功能的恢復和代償。前庭功能抑制治療的目標主要有幾個方面：①強化固視穩定性；②強化姿勢穩定；③改善眩暈癥狀；④改善日常生活活動質量。前庭功能抑制治療促進前庭功能恢復的機制：前庭功能適應、其他眼動系統的代償、視覺代替、自體感覺線索、其他姿勢策略和習慣。

　　前庭功能抑制治療：包括不同姿勢和活動下的頭眼動作；在一些情況下進行不同的上肢活動，重復刺激患者出現眩暈；逐漸將患者暴露于各種感覺活動環境中——逐漸減少對患者的支持，訓練患者維持各種方向狀態下頭部和軀干平衡的能力。前庭功能抑制治療被認為可以廣泛用于各種因素導致的眩暈，尤其是持續穩定存在的前庭功能缺陷，PPPD亦為前庭功能抑制治療的適應癥之一。對一些伴有輕度焦慮的PPPD患者，可以通過將患者暴露于誘發頭暈的環境下單用前庭功能抑制治療作為一種行為療法。然而對于伴有明顯焦慮、抑郁的患者，配合心理干預治療是非常重要的。

　　正如之前所說，PPPD患者普遍存在姿勢控制上的異常表現，而這種表現可以通過一系列姿勢步態描記的方式體現。Morisod等通過計算機激動姿勢描記圖（CDP）記錄了PPPD患者前庭康復訓練治療前后其姿勢維持及步態上的變化，發現有大概57%的患者通過前庭功能抑制治療后，CDP得到改善或者恢復正常，從另一個方面體現了前庭功能抑制治療對于PPPD的治療效果。

　　基于互聯網基礎上的前庭功能抑制治療也應運而生，對于PPPD患者的治療，根據患者的特點，制定個性化的治療方案十分重要，而這需要臨床醫生得到患者的即時反饋從而及時調整治療方案。互聯網在線前庭功能抑制治療提供了這一便利，其與面對面前庭功能抑制治療的結合或許可以提高前庭功能抑制治療的療效，van Vugt等進行了此類研究，對于其研究結果拭目以待。

　　一項對于頭暈患者個體化治療效果的2年前瞻性研究顯示，頭暈患者的個體化治療方案對于PPPD患者的療效僅次于BPPV，提示結合PPPD患者特點進行個體化治療對于患者的重要性。有趣的是，該研究顯示，患者對于疾病的正確認識可以在治療中獲益，而患者的抑郁及焦慮程度并非影響疾病恢復的獨立危險因素。

　　小結

　　綜上所述，PPPD是一種與前庭疾病、心理人格特征密切相關的姿勢平衡障礙，其診斷主要依靠患者的臨床表現，同時需排除其他可能導致頭暈癥狀的周圍及中樞性前庭系統缺損、自主神經功能紊亂、頭部損傷以及心臟疾病。目前仍缺少較為客觀的特異性檢查工具，其發生機制還有待深入研究。治療方案主要包括心理治療、抗焦慮抑郁及前庭康復訓練。針對不同患者需制定不同的個體化治療方案是PPPD治療的關鍵。同時，建立患者對于疾病的正確認識，既是一種治療手段，也是影響治療效果的因素。