不怕痛！NCCN癌痛指南的全面止痛策略|

　　各位讀者大家好，今天給大家掰一掰NCCN最新版癌痛診治指南。

　　指南原文正文加附錄面（sang）面（xin）俱（bing）到（kuang）厚達整整91頁，提綱挈領突出處理策略和原則。界哥刷完后，感受如下：

　　阿不，是感覺滿滿有關癌痛知識的收獲！

　　我們知道疼痛是與實際或潛在組織損傷有關的不愉快的、感覺上和情感上的體驗，或與此類損傷有關的描述，同時也被稱為“第五大生命體征”。

　　下面咱就以“疼痛”這一關鍵詞為線索，梳理指南的相關內容。來，滑動手指一起學起來！

疼痛評估流程

　　（1）癌痛的治療始于對疼痛的評估。NCCN指南將癌痛患者依據是否對阿片類藥物產生耐受將人群分為兩類，即：對阿片類藥物耐受的患者和未耐受的患者，關于這一點后文將詳細介紹。

　　（2）非腫瘤急癥引起的疼痛指與腫瘤治療相關的疼痛，如癌癥術后、放化療后的疼痛或是腫瘤壓迫、侵潤引起的疼痛，病程長，以慢性疼痛為主。

　　★ 腫瘤急癥相關疼痛：

　　①負重骨骨折或即將發生骨折；

　　②伴有神經損傷威脅的神經軸轉移；

　　③感染；

　　④內臟阻塞或穿孔（急腹癥）。

　　（3）腫瘤急癥引起的疼痛發病較急、疼痛程度高，除使用止痛藥物外，應聯合特定的治療措施，如手術、類固醇、放射治療、抗生素。

　　（4）預期性疼痛多指在產生于癌癥治療過程中由于有創性操作或護理引起的潛在性疼痛，如骨髓穿刺、腰椎穿刺、動靜脈導管放置、手術傷口護理等。應對預期性疼痛除預防性給予止痛藥外，指南還推薦給予抗焦慮藥以安撫患者。

　　疼痛程度的評估

　　疼痛的問診：在問診中患者應該被問及“目前”的疼痛情況、“最嚴重”的疼痛情況、“一般”的疼痛情況，以及“過去24小時內疼痛最輕時”的疼痛情況。對于每一種疼痛強度等級，指南推薦使用以下量表進行評估。

　　■ 數字評分量表

　　口頭詢問：“從數字0（無痛）到10（最嚴重程度的疼痛），哪一個描述了您的疼痛？”

　　疼痛描述圈寫：列出數字0-10，讓患者用筆圈出能代表自己疼痛的數值。

數字評分量表疼痛分級：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：嚴重疼痛

　　■ 面部疼痛評定量表-修訂版

　　使用指導：給予上圖，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左邊的臉表示沒有疼痛，從左往右疼痛程度逐漸增加，讓患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。

　　疼痛的評估還應參考：

　　過去24小時疼痛的程度、起病情況（休息或是活動）、疼痛的性質、持續時間、加重緩解因素、既往止痛治療的方案及效果等。

　　用藥的人群按是否長期使用阿片類藥物分為阿片藥物未耐受患者和阿片藥物耐受患者。

　　阿片類未耐受患者沒有長期接受阿片類藥物鎮痛治療，因此沒有顯著的藥物耐受性。

　　美國食品藥品監督管理局（FDA）將阿片藥物耐受定義為：

　　★ 接受一周及以上的阿片藥物治療，并且符合以下任意一條：

　　①≥25mcg/h芬太尼貼片；

　　②每日≥60mg嗎啡；

　　③每日口服≥30毫克羥考酮口服；

　　④每日口服≥8mg氫嗎啡酮；

　　⑤使用除上述藥物外的等鎮痛劑量的另一種阿片類藥物。

　　癌痛患者總體止痛原則：

　　①根據疼痛病因診斷、合并癥和潛在的藥物相互作用選擇最合適的藥物；

　　②鎮痛藥物包括阿片類藥物、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和/或輔助鎮痛藥；

　　③及時處理預期和治療后鎮痛藥物的副作用，如阿片類藥物引起的便秘；

　　④提供心理支持、患者及其家人、護理人員關于防治癌痛的教育；

　　⑤選擇合適的綜合性治療，如認知治療、放松療法等。

　　輕中度疼痛的止痛策略

　　中度疼痛患者用藥注意：

　　①對于持續性疼痛，應制定阿片類藥物規律服藥計劃，并包含應對疼痛急性發作的追加劑量在內；

　　②如果需每天服藥3-4次，可以考慮添加長效阿片類藥物；

　　③藥物的劑量可根據需要進一步滴定。如果疼痛控制穩定，應在1-4周內重新評估療效和不良反應。

　　重度疼痛的止痛策略

注：①口服阿片類藥物服藥后1小時可達到藥效峰值，靜脈用藥則在15分鐘達到藥效峰值，因重度疼痛可能不易緩解且涉及多次用藥，故在藥效峰值產生時予以評估療效和副作用。指南同時也推薦皮下注射用藥，其評估時間為用藥后30分鐘。

　　②對于急性、嚴重疼痛或疼痛危象，應考慮住院支持治療，特定患者給予臨終關懷，以達到減輕患者痛苦的目的。

　　輕中度疼痛的止痛策略

　　中度疼痛患者用藥注意：

　　①對于存在中度疼痛的阿片類藥物耐受的患者，應滴定短效阿片類藥物的使用，目標為每日劑量增加30%-50%。

　　②如果需每天服藥3-4次，可以考慮添加長效阿片類藥物。

　　③對于持續性疼痛，應制定阿片類藥物規律服藥計劃，并包含應對疼痛急性發作的追加劑量在內。

　　④藥物的劑量可根據需要進一步滴定。如果疼痛控制穩定，應在1-4周內重新評估療效和不良反應。

　　⑤如果用藥后患者疼痛沒有得到充分的控制，應行全面的疼痛評估，以確認患者疼痛的程度。

　　⑥中度疼痛的治療，建議疼痛專科和（或）姑息治療專科咨詢意見。

　　⑦如果患者出現阿片類藥物限制性劑量的副作用，可更換考慮阿片類藥物的種類。

　　重度疼痛的止痛策略

注：①口服阿片類藥物服藥后1小時可達到藥效峰值，靜脈用藥則在15分鐘達到藥效峰值，因重度疼痛可能不易緩解且涉及多次用藥，故在藥效峰值產生時予以評估療效和副作用。指南同時也推薦皮下注射用藥，其評估時間未用藥后30分鐘。

②對于急性、嚴重疼痛或疼痛危象，應考慮住院支持治療，特定患者給予臨終關懷，以達到減輕患者痛苦的目的。

　　詳細用藥策略：

　　①對于突發性疼痛的緊急處理可以使用短效阿片類藥物，單次使用劑量為全天阿片類藥物總劑量的10%至20%，最多每1小時使用一次。

　　②對于阿片類藥物耐受患者，可使用速效經黏膜芬太尼貼劑治療常規即釋阿片類藥物不能緩解且非由于24小時止痛藥劑量不足引起的短暫的突發疼痛。可從最低劑量用起并滴定至有效。（有關適當的給藥間隔，請參閱特定的黏膜處方信息。）

　　非腫瘤急癥引起的骨痛

　　（1）彌漫性骨痛：化療、皮質類固醇激素和（或）全身放射同位素治療。

　　（2）局部骨痛：局部放療、神經阻滯（如肋骨疼痛）、椎體充填擴張術或射頻消融術。

　　①影像學初步評估：用平片評估即將發生的骨折；

　　②專科咨詢：考慮咨詢骨科專科、疼痛專科進行介入治療、物理治療；

　　③藥物使用推薦：骨保護劑：雙膦酸鹽、德尼單抗；非甾體抗炎藥（NSAID）（見下表）。

　　★ 非甾體抗炎藥使用注意：

　　①FDA警示使用非甾體抗炎藥會增加心臟病發作或中風的風險，因此應謹慎使用；

　　②非甾體抗炎藥選用時優先使用患者既往使用有效且耐受性良好的藥物，如無，推薦優先使用布洛芬；

　　③非甾體抗炎藥應謹慎長期使用，因為許多腫瘤患者由于基礎病及放化療，長期使用該類藥物更易引發腎、胃腸道、或心臟毒性、血小板減少癥或出血障礙；

　　④出于對肝臟毒性的考慮，應嚴格控制對乙酰氨基酚的用量，減少使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚的復合劑，以防止過量的對乙酰氨基酚劑過量；

　　⑤長期使用非甾體抗炎藥患者應至少每3月監測一次血分析、生化常規[關注：堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉氨酶（SGOT）、丙氨酸轉氨酶（SGPT）、血尿素氮（BUN）、肌酐]、糞潛血試驗、基礎血壓。

　　神經疼痛

　　■ 試驗性使用抗抑郁藥

　　抗抑郁藥常作為一種輔助止痛劑，與阿片類藥物聯合用于神經性疼痛。其鎮痛效果不依賴于其抗抑郁活性且鎮痛緩解的發生可能早于抗抑郁作用。有效的鎮痛劑量可能低于治療抑郁癥所需的劑量，因此指南推薦從小劑量開始使用，如患者能耐受，推薦5-7天增加一次劑量（見下表）。

　　抗抑郁藥用藥注意：

　　①用藥前應評估患者目前的用藥情況，避免與5-HT活性藥物使用，避免引起5-HT綜合征綜合癥的風險；

　　②三環類抗抑郁藥對于傳導異常的患者，包括QTc間期延長或缺血性心臟病，應謹慎使用；

　　③注意阿米替林和地昔帕明的鎮靜、口干、尿躊躇等抗膽堿能的不良反應。

　　■ 試驗性使用抗驚厥藥

　　抗驚厥藥也常作為一種輔助止痛劑與阿片類藥物聯合治療神經性疼痛。

　　具體藥物NCCN指南中主要推薦加巴噴丁和普瑞巴林兩種，但是指南同時也推薦使用其他已被證實與癌癥無關的神經性疼痛有效抗驚厥藥物（見下表）。

　　■ 試驗性局部用藥

　　①使用5%利多卡因貼劑，每日涂抹于疼痛部位，維持最小全身吸收量。

　　②使用地塞米松，每日用藥1次，于早上服藥，以避免刺激作用及夜間失眠。該藥物的半衰期較長，可用于神經疼痛及骨骼痛等突發性疼痛的處理。對于神經壓迫或炎癥同樣可試驗性使用皮質類固醇，但是由于對免疫治療或其他治療存在潛在影響，故類固醇的使用應進行綜合評估。

　　抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療癌癥相關神經性疼痛的一線輔助止痛藥，但對于頑固性疼痛應咨詢介入專科及疼痛專家采取綜合治療。

　　腸梗阻

　　①評估腸梗阻的病因。如果是癌癥引起應考慮手術治療。

　　②對于部分腸梗阻的藥物治療，考慮皮質類固醇激素和（或）甲氧氯普胺。

　　③姑息性腸梗阻的治療包括腸內休息、鼻胃吸引（或經皮胃造口引流術）、皮質類固醇、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥物（如東莨菪堿、羥色胺、甘草酸）和（或）奧曲肽。

　　黏膜炎、咽炎和食管炎引起的疼痛

　　加巴噴丁、冷凍治療。

　　參考文獻

　　NCCN Adult Cancer Pain Version 2.2019 — March 15, 2019