作者：中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 呂瑋
作為臨床醫生,特別是感染科醫生,每日的臨床工作都可能接觸到由細菌、病毒、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染性疾病,如何正確地使用抗菌藥物,成為臨床醫生最重要也是最基本的技能。抗菌藥物的廣泛應用治愈并挽救了許多患者生命的同時,也出現了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果,特別是細菌耐藥性的快速增長,已成為全球矚目的重要醫學事件。
近年來有關如何合理應用抗生素的各種指南和指導手冊頗多,但抗菌藥物的不合理應用仍屢見不鮮,表現在無指征的預防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑和給藥次數及療程不合理等。抗菌藥物的應用涉及臨床各科,正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。本文就筆者的臨床經驗針對臨床合理應用抗生素的原則和思路方面提幾點建議。
1、正確判斷感染的存在
抗菌藥物臨床應用是否正確、合理,最重要的是基于有無指征應用抗菌藥物。臨床中需詳細詢問病史和查體,根據患者的癥狀、體征結合血、尿常規、血培養等實驗室檢查結果,初步判斷或經病原學檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征針對性應用抗菌藥物,否則包括病毒性感染在內的情況,均無指征應用。
發熱往往被認為是感染的主要癥狀。大多數醫生一碰到患者發熱,就會使用抗生素。但發熱不等于存在感染。引起發熱的原因當中感染性疾病僅占50%～60%；而非感染性疾病,包括腫瘤性疾病如淋巴瘤、自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、其他疾病如亞急性甲狀腺炎等也是引起發熱的常見原因。需要對發熱的熱型、伴隨癥狀、結合輔助檢查、抗生素治療效果等進行綜合評價。
血、尿、糞常規作為三大常規是臨床判定患者疾患的最基本指標,其中白細胞的變化和感染密切相關。但白細胞升高不僅僅見于感染,感染也不一定都有白細胞升高。血管炎、激素治療后、應激狀態以及乙腦、流行性出血熱等特殊病毒感染白細胞可以升高;某些重癥感染引起骨髓抑制,特別是金黃色葡萄球菌感染,由于殺白細胞素也可導致白細胞降低。
臨床可通過一些血清標記物來輔助判斷炎癥的存在。血沉和C反應蛋白作為炎癥的反應性蛋白,后者較前者更為敏感、出現的更早。纖維蛋白原、血小板和鐵蛋白的升高也高度提示炎癥反應存在。但上述指標對感染并不特異,同樣見于自身免疫性疾病甚至腫瘤性疾病。近年很多單位開展的降鈣素原(PCT)測定對細菌感染有提示作用。但其敏感性和特異性的報告各家不同。筆者建議密切結合臨床表現并動態觀察PCT變化協助診斷和判斷療效。
2、正確評估感染的部位和可能的感染病原種類
一旦確定感染可能存在,就要尋找到感染的部位。牢靠的診斷學問診和查體的基本功對判定感染部位具有重要意義。當初步判定感染的部位是呼吸系統、泌尿系統、胃腸道還是中樞神經系統、皮膚軟組織等后,再進行相應部位的進一步實驗室檢查協助確定感染的病原學種類。如臨床上遇到糖尿病的老年患者出現發熱,一定要警惕隱匿性感染灶如肝膿腫、泌尿系感染和結核感染。
不同部位的感染發生在院內感染還是社區、術前還是術后等不同因素判定感染的致病菌不盡相同。在明確病原未回報之前需根據不同的感染部位經驗性選取抗生素。如咽喉部、頭頸部以及皮膚軟組織感染多以革蘭陽性菌為主,有時為混合感染；腸道及泌尿系統感染以革蘭陰性菌居多；自體瓣膜的感染性心內膜炎多為草綠色鏈球菌居多；人工瓣膜或人工關節植入物術后短期內出現的感染多見于革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌。
3、正確合理的采集標本進行病原學分離和抗生素敏感性試驗
采集一份有效的標本對減少患者醫療費用、減少實驗室資源浪費以及減少抗生素濫用起著不容忽視的作用。標本的采集時間、程序、轉運以及不同部位標本的處理等均需臨床醫生和微生物科醫生共同完成。特別對于重癥監護病房的患者,多部位、混合感染很常見。對痰、尿、導管、手術傷口等不同部位的標本如何正確留取,需引起重視。筆者強烈建議參考《美國微生物學會臨床微生物標本送檢指南》。
有條件的醫療機構應開展細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏),可協助臨床醫生適時恰當的調整給藥方案,如有效患者的“降階梯”治療或療效不佳患者的更換敏感藥物方案。
4、密切結合臨床正確解讀微生物的檢驗報告
臨床上面對患者感染無從下手之時,往往收到一份微生物報告如獲至寶。筆者建議,要正確解讀每一份微生物的報告單,密切聯系患者的情況來判定微生物報道的臨床價值,特別需要鑒別是否假陽性,或者盡管陽性,對臨床的價值何在。如血培養結果提示凝固酶陰性葡萄球菌,一定要警惕污染菌的可能,除非患者的多次血培養均為同一種菌,并有其他導管相關性血流感染的證據。遇到痰或尿的標本回報是念珠菌時,也要警惕是否為定植菌,而非致病菌。曾有1例患者從重癥監護病房轉到普通病房,但多次痰培養均培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以及鮑曼不動桿菌,但臨床很安靜、無發熱、血象正常,此種情況則無需給予抗生素治療。重要的是加強患者的護理以及采取院內感染的控制措施。