常見耐藥菌感染檢測和治療

常見耐藥菌感染檢測和治療

耐藥菌種類：

產超廣譜β-內酰胺酶細菌（Extended spectrum beta lactamases ESBLs）、耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）

耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）

產Ⅰ型β-內酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌

1、產超廣譜β-內酰胺酶細菌（Extended spectrum beta lactamases ESBLs）：

★產ESBLS 最常見的細菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、奇異變形桿菌

★產ESBLS 的可能原因：

1.與應用三代頭孢菌素過多有關（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）；

2.與病人免疫功能有關

█中性粒細胞減少者（尤其是兒童）

█腫瘤病人（放、化療）

█慢性病病人

█住院較久者

█長期預防性用藥者

★ESBL的撿測：

(1)E-test 法：一般認為頭孢他丁是識別ESBL 的最佳底物之一。單一頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸的MIC之比大于4。

(2)雙紙片法：頭孢噻肟或頭孢他定加克拉維酸后其抑菌圈直徑比頭孢噻肟或頭孢他定單藥大5mm或以上（僅需其中一對陽性即可）

（3）MIC法：頭孢他定/克拉維酸比頭孢他定單藥的MIC有3個稀釋倍或以上的降低（還須測頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸）

（4）自動化儀器：如法國生物梅里埃公司的VITEK 2系列儀器GN藥敏板可直接確認ESBL

（5）分子試驗

★治療措施：

臨床上可首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。B-內酰胺抗生素酶抑制劑,如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等也可選擇。第4 代頭孢菌素對產ESBLs 菌感染的療效尚有爭議。喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素有一定耐藥性,需參照體外藥敏試驗選用。

2、耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）：

]★傳播原因：

1.直接接觸、空氣傳播和環境污染。然而在大多數爆發流行中的主要傳播方式是

通過人的手從一個病人傳播到另一個病人。醫護人員的手是重要傳播途徑。

2.MRS 攜帶者同樣也在MRS的傳播中扮演著一個角色，例如，氣管切開、燒傷和大面積傷口感染MRS的病人攜帶者有大量的細菌，同時有較大的可能性造成細菌擴散。

★MRSA/MRSE 撿測：

CLSI（美國國家臨床實驗室標準化委員會）標準化文件規定，藥敏實驗中葡萄球菌如果對苯唑西林耐藥即為MRS。苯唑西林耐藥是由mecA基因介導，此基因編碼青霉素結合蛋白2a（PBP2a，也稱PBP2'）。測試分離株mecA或PBP2a陽性應報告苯唑西林耐藥。通過苯唑西林MIC、頭孢希丁MIC或頭孢西丁紙片法測試分離株耐藥，應報告苯唑西林耐藥。

★治療措施：

1.目前對MRS和腸球菌屬的嚴重感染，萬古霉素（穩可信）是治療的首要選擇。穩可信是FDA 唯一批準應用于治療MRS感染的抗生素。

2.如系嚴重感染（敗血癥、心內膜炎），則應聯用利福平。

3.也可聯用磷霉素（它干擾細菌細胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡新星（需警惕腎毒性）。

3、耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP）

★近期抗生素使用史是PRSP 攜帶的危險因素。

★PRSP檢測：普通藥敏試驗，分子生物學方法更加精確。

★PRSP的治療：

美國胸科協會(ATS)建議:若肺炎鏈球菌對青霉素的MIC≤2mgL,可選用頭孢呋新、大劑量阿莫西林、阿莫西林棒酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素;如果MIC≥4mgL,則建議應用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療。新喹諾酮類抗生素包括左氧氟沙星、莫西星、加替沙星等,其抗菌譜同時覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌和非典型病原體,不僅對青霉素敏感的肺炎鏈球菌有效,對耐青霉素肺炎鏈球菌亦有較好的療效。

4、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）

★VRE 的出現與萬古霉素的大量使用及使用中的不合理有關。

★腸球菌表型：

腸球菌對萬古霉素耐藥主要有5 種表型VanA 、VanB 、VanC 、VanD 和VanE ，分別由不同的耐藥基因簇編碼，除VanC 為天然耐藥外，其余均為獲得性耐藥。VanA 對萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥；VanB 對萬古霉素呈不同程度耐藥，對替考拉寧敏感；VanC 對兩種抗生素呈低水平耐藥。

★VRE檢測:

耐萬古霉素腸球菌實驗室檢測主要有紙片擴散法、瓊脂篩選法和分子生物學等方法。紙片擴散法在檢測VanC 型腸球菌時容易漏檢，分子生物學方法如PCR 方法靈敏度較高。

★VRE治療：

總的原則是檢測細菌對所有可獲得的抗生素的敏感度,確定何種藥物有效。一般來說,VanA 型對萬古霉和替考拉寧均耐藥,如菌株對青霉素和氨基糖甙類均呈一定敏感性,則可用氨芐西林與氨基糖甙類(慶大霉素等)合用;如菌株對青霉素耐藥,則可用頭孢曲松(或頭孢噻肟)合并氨基糖甙類或環丙沙星。VanB 型對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感,故可采用替考拉寧與氨基糖甙類或環丙沙星合并。另外,近年來國外研究開發出了一些新型抗生素,如利奈唑胺,初步發現該藥與已知抗生素無交叉耐藥性,對革蘭氏陽性菌特別是對糞屎腸球菌(包括VRE)具有良好的抗菌活性,對MIC90 為4mgL。其它尚有達托霉素(daptomycin)、達福普丁喹奴普丁等,據報道也可用于VRE 的治療。

5、產Ⅰ型β-內酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌

★產酶菌：

陰溝腸桿菌是最常見的產AmpC 酶細菌,其它革蘭氏陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、摩根摩根菌、費勞地枸櫞酸桿菌等

★AmpC 酶檢測：

藥敏試驗：需包含頭霉素類和含酶抑制劑的復合制劑。

★治療：

產 AmpC 酶細菌對青霉素類、1、2、3 代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥,對碳青霉烯類及4 代頭孢菌素敏感,臨床上宜作為首選藥物。非B 內酰胺類抗生素(喹諾酮類、氨基糖甙類)部分有效,需根據藥敏試驗選用。

6、銅綠假單胞菌

★檢測：藥敏試驗，參考CLSI

★多項研究表明銅綠假單胞菌是醫院內獲得性肺炎,尤其是重癥監護病房肺部感染的首位致病菌,該菌可通過產生ESBLs、AmpC酶、主動泵出、形成生物被膜等對多種抗生素耐藥。

★治療：

亞胺培南和阿米卡星聯用,耐藥率可降至7%。對收入ICU 的銅綠假單胞菌社區獲得性肺炎,首選抗銅綠假單胞菌藥物+環丙沙星,或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類+喹諾酮類大環內酯類。