本文最早發表于丁香園臨床檢驗板塊，原作者：yuxian1022
例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點）：患某，呼吸內科，男，發熱待查，今日查血常規，PLT 9×109/L，查看儀器見提示血小板聚集，再查昨日血常規，PLT 8.5×109/L，歷次醫囑顯示昨日已輸血小板，并骨穿行細胞學檢查。聯系臨床發現患者并無出血傾向，疑似EDTA依賴性血小板聚集所致的假性血小板減低，遂告知臨床更換枸櫞酸鈉（PT管）復查，得PLT 185×109/L。看片要點是重點關注片尾，可見血片的縫隙之間血小板聚集。
例2.冷凝集（嚴重水浴難以糾正的處理辦法，如何判斷已經糾正）：患某，科別？，診斷？，RBC 1.76×1012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重測，RBC 3.621×1012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到嚴重者水浴半小時以上亦無效，如何處理？
例3.寒冷病（區別于冷凝集）：患某，男，27歲，血液內科，白血病？患者初診在急診科，抽血后立即送檢并馬上上機發結果，當時WBC 1.46×109/L，PLT 330.6×109/L，次日入院后重抽復查，WBC 335.20×109/L，PLT 1107×109/L，推片發現白細胞及血小板均少見，應為減低。考慮到初診是急診送檢，標本溫度尚可，因此將標本經水浴30min后立即上機，結果WBC 1.79×109/L，PLT 10.2×109/L。此結果較為可靠。如何解釋此病例？
例4.HCT與HGB不一致（如何向臨床解釋）：患某，男，血液內科，慢性髓細胞性白血病，血常規WBC 423.5×109/L，RBC 1.9×1012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。臨床來電，疑問HGB與HCT為何不一致，血色素那么低，而壓積僅稍低？解釋這個問題，要理解這幾個指標中哪些是實測，哪些是換算。
寫在前面：請抱著懷疑的精神，用批判性的眼光看待以下內容，鑒于水平有限，個中說法如有不妥請自行查閱相關文獻、論著，同時亦歡迎與本人展開交流。文中述及的主要是誤差分析，即假性增高或減低，實際工作中，應注重聯系病人的臨床特點，加強與臨床醫生的溝通，力爭發一份準確的報告。
我們先從一張血常規化驗單的各項指標說起，談談各項指標之間的影響因素。WBC、RBC、PLT的計數是基于庫爾特原理進行的，細胞通過計數池時因存在電阻而產生電壓，電壓高低表現為脈沖大小，反映了細胞大小，其脈沖數則反映細胞數。
（1）在WBC通道發生了什么？在進行血細胞測定前，全血標本必須用稀釋液在儀器的外部或內部進行一定比例的稀釋，一般用1:251的稀釋倍數來測量白細胞。在白細胞通道，為了使紅細胞全部破裂，再加入一定量的溶血劑（lyse）使紅細胞膜破裂，釋放出血紅蛋白，僅留下紅細胞膜微小的殘余部分。體積＞35fl顆粒產生的脈沖歸為白細胞計數。此時該通道中存在有白細胞、血小板，因血小板體積比白細胞小得多，故而可以區分。因此，紅細胞、血小板在某些情況下能影響WBC。①如嚴重貧血的病人，骨髓造血系統活躍，一些未成熟的紅細胞釋放到外周血中，即有核紅，溶血劑破壞后仍存在核，因而使WBC偏高，嚴格來說應予以修正。若鏡檢100個WBC，見10個有核紅，則WBC修正值應為（100/110）×WBC計數值。②又如紅細胞對溶血劑抵抗，見于肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白病（地貧等）。③血小板聚集，大型血小板。我們知道，紅細胞碎片能影響PLT，使之假性增高，那反過來血小板聚集，巨血小板是否亦影響RBC呢？其實，主要是影響WBC，后面會闡述原因。④寒冷蛋白的沉淀，即例3出現的WBC假性增高的原因，亦在后面闡述。⑤前面都是使WBC增高的影響因素，同時亦存在假性減低的因素，如白細胞聚集，可發生于寒冷凝集，抗凝劑相關聚集。較少見，我們在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽視。
（2）在RBC通道，又發生了什么？在此通道，未能對白細胞、血小板進行特殊處理，因而同時存在兩者，為何存在仍可計數RBC呢？首先說白細胞，觀察其與紅細胞的單位可發現相差1000倍，因系數的差異，所以實際上WBC：RBC大致為750:1，因此WBC的影響因素在RBC小數點后兩三位數，因而正常情況下自然是可以忽略不計。其次是血小板，前已述及，通過庫爾特的電阻抗原理，根據脈沖大小將紅細胞與血小板區分開，因而能得到PLT計數結果。下面談到影響因素，①一些白血病出現WBC極高，如例4達到40多萬，此時WBC對RBC已有影響，正是這個原因出現了例4的血常規特點，后有詳述。②當發生血小板聚集時，為何前面說此時的血小板主要是影響WBC，而非RBC。原因與正常情況下WBC對RBC的干擾可以忽略不計是一樣的。PLT的單位與RBC的數量級亦相差1000倍，雖然正常PLT的系數達到100~300，但發生聚集時PLT的數值下降即為明顯，如例1，可低至個位數，因此，正如在計數RBC時可以忽略WBC的干擾一樣，聚集的血小板對RBC的影響亦可以忽略。反而時在WBC通道，聚集的血小板體積夠大時對WBC造成影響，使之升高。③RBC假性減低的影響因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝劑所致的紅細胞聚集，自身免疫性疾病所致的紅細胞聚集，均未遇到過哦。
（3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對RBC的影響，現在PLT受影響因素干擾所產生的誤差情況。①假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉淀（如例3）.②假性減低。需要強調的是，應格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導臨床輸注血小板（輸血風險），骨穿（病人受罪），若發生意外，其后果無法估量。衛生部印發《臨床輸血技術規范》有述及，PLT<50×109/L已經應該考慮輸血小板。“因此根據經驗，門診患者PLT低于50×10∧9/L，無出血情況，則可信度不高。”（出自“EDTA依賴性血小板聚集”《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》P145）所以遇到初診PLT減低，建議低于100，應考慮涂片復檢。PLT減低，可見于抽血不順發生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發現凝塊后直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發生的概率約為千分之一，以我院的門診量來看，應高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點信息，1是直方圖，可見WBC直方圖最左側約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數為WBC；2是報警信息，可報巨血小板（Giant Platelets）、血小板凝塊（Platelet Clumps）；3是聯系臨床，了解患者應無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；4是必須推片復檢，且應該重點關注片尾紅細胞的縫隙，可發現大量的血小板聚集。此時應聯系臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證后，囑醫生告知患者今后血常規應用PT管，這樣才算做到位。
綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小板、白細胞數與檢測值是否大致相當，在《外周血細胞形態學檢查技術》（王霄霞，人民衛生出版社）一書記載如下：
關于通過血片推斷血小板數量，在分布均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，涂片可大致估算血小板數量，方法為，血小板數（×10∧9/L）=一個油鏡視野中血小板平均個數×15×10∧9/L。
WBC的估算方法，同樣是分布均勻，白細胞計數（×10∧9/L）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數×2×10∧9/L。
另有文獻及專著記載方法：
血涂片中血小板數（×10∧9/L）=計數100個白細胞時血小板的數量/100個白細胞×白細胞（×10∧9/L）。注：白細胞數量為血液分析儀的計數結果。
相差顯微鏡法：取20μL全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min后，充入牛鮑計數板濕盒中放置30min，高倍鏡計數中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小板特別少時，計數中央整1大格。
——血涂片血小板計數法對血液分析儀的復核作用[J]. 臨床檢驗雜志，2004，2（6）：442、462
（4）說到HGB。因其檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小板均可能影響HGB結果，但其影響是否有統計學差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可采用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）后測定。
（5）說到WBC分類了。①三分群。學生時代經常被問到這個問題，關于白細胞分類直方圖，從左到右依次為小細胞群（主要為淋巴），中間細胞群（主要為單核），大細胞群（主要為中性），看過血片的都知道，單核的體積實際上比中性大，為何直方圖大細胞群是中性而不是單核？因計數WBC時，為溶解紅細胞加入了溶血劑，此溶血劑可使白細胞漿經細胞膜滲出，胞膜緊裹在細胞核或存在顆粒物質周圍，因此，因顆粒在支撐，含有顆粒的中性比無顆粒的單核或淋巴體積大些，但實際體積并非如此。白細胞直方圖并不能代表其自然狀況，但可用于判斷白細胞體積群分布情況。說到這里，平時偶爾能發現，LH750時有單核分類特別高的情況，鏡檢發現實際單核不高，中性高；有時重新復查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因為一些中性含有的顆粒很少，被溶解時沒有顆粒的支撐，這部分中性被誤認為是單核了。個人觀點，請勿輕信。②五分類，僅知道是VCS計數，V是低頻波，分析細胞體積；C是高頻波，分析細胞核型；S激光，分析細胞的顆粒特性。關于直方圖和散點圖，本人認識膚淺，有待今后在工作中繼續學習。
（6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。這幾個指標要放在一起說，因為它們之間關系密切，可以通過公式聯系在一起，因此雖看似復雜，其實亦有道道可循。從定義上來說，HCT是紅細胞沉降下來的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個紅細胞的體積；MCH是每個紅細胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個紅細胞含有的血紅蛋白濃度。因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的單位是pg，HGB的單位和RBC的單位，哪個是分子哪個是分母應該不難理解）；MCHC=HGB/HCT（單位是g/L其實就是濃度，所以分母必須有個體積吧，其實HCT是比積沒有單位，意會即可）。需要說明的是，儀器中，HCT不是實測，而是通過HCT=MCV×RBC而來，而MCV是實測，庫爾特原理；MCH，MCHC都是換算指標，不是實測，但其對于判斷誤差有重要的提示作用。理解這幾個指標的來由，對于判斷RBC，HGB，HCT結果是否準確十分重要。闡明例4需要結合這幾個指標以及前面所說的影響因素方能得到解釋。
（7）提一下RDW吧。RDW要結合RBC，HGB和MCV來說才有意思。我們都聽說過，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒別地貧和地貧基因攜帶者，有人認為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型的地貧攜帶者漏掉了，因此主張，典型的地貧攜帶者血常規為小紅細胞，紅細胞增多，不貧血，有如下規律：女RBC>5.0，MCV<80；男RBC>5.5，MCV<80即可考慮地貧攜帶者。沒有閱讀過相關文獻，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳《血紅蛋白與血紅蛋白病》，曾益濤《人類血紅蛋白》，南方醫科大學徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。
（8）最后就是血小板相關參數，MPV，PCT，PDW，這個系列有點類似于紅細胞，對于其意義探討得不多。其中MPV每個血小板的體積，常用于鑒別PLT減低原因：MPV正常見于骨髓增生功能良好的減低；MPV減低見于骨髓造血功能異常的減低。還用用于評價骨髓造血功能恢復情況，一般情況是MPV低不好，MPV高好。
說到這里，血常規的各項指標基本講完了。下面綜合起來，分析一下前面說到的幾個病例。
例1.
EDTA依賴性血小板聚集（看片要點），一定要注意觀察片尾。就說這么多，上一張圖。
EDTA依賴性血小板聚集
例2.
冷凝集的血常規特點分析，如何發現冷凝集？嚴重的冷凝集，在緩慢傾斜試管時，可發現紅細胞呈細沙顆粒狀，更可怕的甚至有完全凝成一塊巨大的血塊，需反復搖晃方可散開。同時，也有一些外觀難以察覺的冷凝集，這種主要在血常規特點中發現。先說冷凝集的發生原理，其是指血液中存在冷抗體，在血液離體后，溫度下降時，該冷抗體可結合紅細胞表面抗原，因此一個抗體可能結合數個紅細胞，形成凝集。可見于白血病、淋巴瘤、肺炎支原體感染等。有此癥狀病人者，應注意保暖，防止血液淤積，發生血液循環障礙。
那么冷凝集有什么特點呢？根據上述原理，其鮮明特點是，RBC減低，伴隨HGB不低，二者極為不一致，MCV增大（前面說的通過冷抗體結合紅細胞形成的紅細胞團導致脈沖增高），MCH，MCHC亦增大，HCT是換算指標，取決于RBC和MCV，一般常減低。一般水浴后上機結果可正常（符合臨床），應注意拿出水浴箱立即上機，片刻不容耽誤。極度嚴重者，可考慮離心兩三次用生理鹽水或稀釋液等量置換血漿，再水浴再上機，一般可緩解，應注意操作引起的誤差，吸出和加入的量不等可引起相關指標濃度變化，離心不到位可致血小板減低。是否得到緩解，主要看MCV、MCH、MCHC三者不再增高，即為緩解。
例3.
標本離心后，可見血漿下層有絮狀白色渾濁沉淀物，疑為纖維蛋白（實為冷纖維蛋白原），取其生化管亦可見血清中有白色渾濁沉淀物，應為冷球蛋白。兩者水浴后均澄清。因此，WBC、PLT假性增高，是受冷纖維蛋白原（冷球蛋白）的干擾所致，為什么是這兩者同時升高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影響WBC，可以想象這種冷蛋白既不屬于WBC，亦不屬于PLT，當然會影響兩者。對RBC有影響嗎？當然也有，只是恰好這種冷蛋白的量，它的數量級主要是影響109級的WBC和PLT，而不是1012級的RBC。
需要指出的是，不要混淆冷凝集和冷球蛋白血癥、冷纖維蛋白原血癥，冷凝集一般僅指紅細胞的凝集，而這三者同屬于寒冷病。寒冷病是繼發于原發病的一種癥狀，而不是一種診斷疾病。
例4.
解答HCT與HGB不一致，亦可在前面所述的WBC、RBC影響因素，HCT、MCV檢測原理得到答案。因該患WBC達到40多萬，423.5×109/L，鏡下可見大量的中性粒細胞，此時WBC對RBC的干擾比較大，直接反映在MCV上面，大量的WBC導致了MCV的增高，此時的MCV不完全是RBC的MCV，而是受了WBC的影響，我們知道，WBC比RBC大，因此MCV增高。又因為WBC極高，在檢測RBC時，WBC的數量級已經沒有750倍那么多了，因此RBC實際上也是偏大的，因此，HCT=MCV×RBC，后兩者增高，HCT自然增高。所以HCT的結果是不準確的，而HGB相對準確，當然，此時的HGB因受高濃度的WBC干擾，比色光路受影響，所以HGB亦是增高的，但影響應該