血藥濃度測定方法的選擇

一、 哪些藥物在什么情況下需要監測血藥濃度

處于有效范圍雖然很重要，但并不是所有的藥物在各種情況下都需要監測。有下列的情況進行監測是十分必要的：

(一) 安全范圍窄、毒副作用強的藥物。

如地高辛的安全而有效的血清濃度范圍為0.9-1.8ng/ml，由于本品制劑生物利用度的差異及病人個體的差異，服常用劑量時，有的出現毒性，有的還不能控制癥狀。據報道：使用地高辛時，毒性的發生率35%，如采用血藥濃度監測的方法，可以大大的降低或避免其毒性。

(二) 具有非線性藥代動力學特性的，在體內消除速率常數與劑量有依賴關系的藥物 ，如乙酰水楊酸、苯妥英鈉、保泰松等的半衰期都隨劑量的增加而延長，當劑量增加到一定程度時，再稍有增加，即可引起血藥濃度的很大變化。

(三) 患者有腎、肝、心、胃腸道疾病時，常會引起動力學參數的顯著變化。如腎功能損害時，減少了藥物從腎臟排泄；肝功能損害時，降低了藥物代謝速率或減少藥物與血漿蛋白的結合；心臟病患者可降低心臟輸出功能，使肝血流、腎血流和血容量分布發生改變；胃腸道功能不良者口服藥物吸收不完全等。

(四) 一些需要長期使用的藥物。在長期使用中，血藥濃度可能因各種原因而發生變化，并逐漸升高引起人們不易覺察的毒性反應，或者逐漸降低以致無效。

(五) 合并用藥時。由于藥物的相互作用而引起藥物的吸收、分布或代謝的改變，通過血藥濃度的監測，可以有效地作出校正。

國外目前列為常規監測的藥物約有數十種，各單位開展的品種常因臨床需要而異。

二、 測定什么一般來說，應測定原型藥物

但當代謝物有活性，并在體內有相當的量，在藥物對人體的作用中占有一定地位時，還應同時測定代謝物。如果藥物的作用主要是依賴于代謝物如前體藥物，就應該主要測定代謝物。

有時腎功能障礙，即使代謝物的活性并不強，但在體內積蓄而引起副反應時，代謝物也該測定。

三、 測定方法的選擇

(一) 可供選擇的方法 可供血藥學測定的方法很多，每一種藥物都有幾種測定方法，各種方法都有其優點，也有其缺點，應經過全面權衡，結合本單位的實際情況選用。

分光光度法包括可見光、紫外分光光度法及熒光光度法等，由于其專屬性差，容易受血液中其它組分的干擾，在測定前必須進行抽取、分離。即使這樣，單獨應用于測定血藥濃度時常常受到限制。如與層析法結合使用，可以大大地提高其專屬性，不易受其它藥或內原性物質的干擾。但分光光度法操作簡易，費用低廉，在一定條年下仍有其實用價值，尤其在我國，目前各單沿缺乏必要的儀器設備的情況下，積極開發與推廣本法是有其積極意義的。

層析法包括定量薄層層析法、氣相色譜法及高效液相色譜法等，其共同的特點是分離度好，專屬性強，常常可以同時測定幾種藥物。選擇不同的檢出器，不僅能改善選擇性，也能提高靈敏度。尤其高效液相色譜法近年來發展很快，儀器性能的提高使在血藥學測定聽應用越來越廣泛；氣相色譜一質譜電子計算機機的聯網，在目前是專屬性、靈敏度；分離度都是較好的方法，特別在檢測藥物的代謝物時有其特殊的優點。本法的缺點是：儀器的專用性強，使用的技術性要求高，熟練的操作者需要相當一段時間的訓練，測定每一個樣品的成本也較高。

免疫學方法包括放射免疫及酶免疫等，其特點是靈敏度高，取樣少，不需要事先分離。放射免疫法是應用液體閃爍儀或γ譜儀來測量放射性強度，適于一測定，缺點是要有同位素的防護設備。而新發展起來的酶免疫法，可以不用放射性同位素，成本低，測定快速，僅幾分鐘即能完成一個樣品，儀器操作也很簡單，故極為引人注目。目前國外已制成試劑箱作為商品供有：地高辛、洋地黃毒甙、苯巴比妥、苯妥英鈉、氨茶堿、卡巴咪嗪、乙琥胺、利多卡因、氨甲喋啶、撲癇酮、普魯卡因酰胺、丁胺卡那霉素、慶大霉素及妥布霉素等十余種。本法的缺點是易受代謝物等的干擾。而熒光免疫法近年來發展很快，由于它的靈敏度高與穩定性好，正在引人注目。

(二) 方法選擇的依據

1.方法的靈敏度必須與血藥濃度的水平相適應。各種藥物在血清中有效濃度是有差別的，可有幾個數量級之差。血藥濃度的高低可以從所用藥物的劑量來判斷，一般地說劑量大，血藥濃度也高，當然還與藥物的吸收多少，吸收快慢及表觀分布容積的大小等有關。血藥濃度低時，不能采用增加采血量來彌補，事實上也不可能通過這個途徑來解決，只有選擇更靈敏的方法。但盲目的選用過分靈敏的方法是不必要的。

2. 了解被測藥物的理化性質(1) 脂溶性如何，以便判斷是否可用有機溶劑來抽取，何種溶劑為好？以提高方法的專屬性。

(2) 酸性藥物或堿性藥物的pka，在用有機溶劑抽取時，分子型藥物比離子型藥物容易轉到溶劑中去，知道了pka，就可以在抽取前，先將樣品調節到最佳pH，使補抽取藥物主要保持在分子型。

(3) 揮發性如何，便于考慮是否可以直接應用氣相色譜法，或者需要制備成衍生物后再采用氣相色譜法。

(4) 是否有紫外吸收、熒光發射或電化學反應，了解這些特性在層析法中對選用檢出器是極為重要的，尤其在使用高效液相色譜時。

(5) 在樣品的貯存期及整個樣品的測定過程中，補測藥物的穩定性也很重要，以便采取適應措施，保證測定結果的可靠性。

3. 從本單位的實際情況出發一種藥物常常有多種測定分離法，就本單位的實際情況來考慮選用。有的方法很好，但本單位不具備條件，當然無法采用；有的方法有一定的缺點，而本單位卻有條件開展，那么只要測定的結果，基本上能符合要求，就可以采用，如果有幾個方法本單位都能開展，此時，應權衡利弊后再選用。

四、 測定方法的建立和要求

建立一個血藥濃度測定方法，比建立一個體外藥物測定的方法要復雜得多，主要原因是因血漿或血清中藥物的濃度低，而干擾又多，測定結果的差異大，為了保證測定的結果能滿足臨床的需要，提出下列一些要求供參考。

(一) 標明測定的物質 首先該說明測定原藥物還是代謝物，其次是說明測定衍生物還是分解產物，在層析法中經常要制備成某種衍生物，才能有揮發性適于作氣相色譜分析，或有紫外吸收在高效液相色譜分析時可采用紫外檢出器等。也有的時候，在消除蛋白質的影響時，采用了水解方法，結果藥物也被水解，測定的是水解產物。必要時還應該列出反應式，這對廉價方法與分析測定結果都有意義。

(二) 濃度測定線性范圍的選擇 不僅應符合藥物有效范圍，還應該適于做藥代動力學研究的要求。一般說，藥物有效濃度的范圍窄，而藥代動力學研究要求的范圍寬，最大濃度與最小濃度間最好有二個數量級之差。

如果測定的結果超出線性范圍，不能應用減少樣品或增加樣品量，使測定值在線性范圍內，樣品量的改變，必需重做標準曲線。每條標準曲線最好不少于五個點。

(三) 精度的測定 除做日內誤差外，還應做日間誤差。日內誤差是指同一天內，對同一樣品同時測定多次，計算其平均值、標準差及變異系數；日間誤差是指連續多天，每天或隔天測定一次同一樣品，計算其平均值、標準差及變異系數。最好同時做幾個不同濃度的樣品。變異系統如小于5%，可以認為重復性是很好的，如小于10%，此方法也能用。如此法由不同的操作者，在不同的實驗室里，都能得到比較一致的結果，說明此方法極為可靠。

(四) 測定藥物的回收率 如樣品是血清，應該將藥物純品加到血清中去，求出其回收的百分率。純品加入的量，可以在線性范圍內選幾種不同的濃度同時做。回收率在90-100%固然好，如果低一些，但多次測定結果的差異不大，或者說標準差小，只要加上校正系數，此法仍然可用；如果不同濃度時的回收率不一致，但有相關關系，此時應采用權重系數來校正。在操作中，由于加入血清的藥物量極微，常常是微克級水平或者更小，因此嚴格操作步驟至關重要，不然會引起很大的誤差。

(五) 注明方法的靈敏度 不僅應說明檢出極限，還應說明能檢出的最低濃度，使讀者便于選用。每種方法對某一種藥物都有其檢出極限。此極限不僅決定方法是否能應用，也決定樣品取量的多少，反過來說，樣品量的多少，尤其樣品中藥物絕對量的多少，也能決定某種方法是否可取。例如某藥物的氣相色譜法的檢出極限為10ng，一般氣相色譜法的進樣量為取樣量的1/10，當每ml樣品中含藥物不少于100ng時，取樣1ml即可。但如果只有0.1ml樣品，氣相色譜法就不能用，此時只有選用靈敏度更高，檢出極限更低的方法。

(六) 方法的專屬性 一個方法的正確性表現在能正確地測出生物樣品中藥物的濃度，不受代謝物、其它物質及內源性物質的干擾，也沒有較大的系統誤差。這常常需要有一個良好的抽取步驟，良好的分離過程及一個選擇性高的檢出技術。一個快速的但專屬性有限但能補嘗的方法，常常比一個正確但操作很費事的方法，對臨床更有實用價值。

(七) 須經長期考驗 凡已建立的方法，應試用于動物或人身上，作藥代動力學研究來考核，如能得到合乎規律的描點圖，并能計算出動力學參數，才可認為此法能用于治療藥物的監測。因為在血藥濃度監測中，常需要測定病人各自的動力學參數，以便制定合理的給藥方案。

或者將已經建立的方法應用到臨床實踐中去，經上百個樣品實測考驗，沒有發現什么問題，才能正式用于臨床。

(八) 應該與標準方法作比較 如果測定藥物長期以來在臨床上已經有測定方法，并經實踐證明是可靠的，那么，應該將此建立方法與之作比較，求出其相關性，測定的次數不能少于數十次，以致上百次。只有這樣，在比較由這二種不同方法測定的結果時，心中比較有底或者說有可比性。

(九) 說明詳細操作步驟 尤其關鍵性步驟必須交待清楚，以便讀者在共他實驗室能重復。良好的方法應該做到，不同的操作者在不同的實驗室里應用不同的儀器達到高度的重現性。

(十) 適當考慮費用等因素 當評價一個方法時，還應該考慮操作簡單、費用低廉。這在作為常規的方法及樣品多的情況下尤為重要，樣品制備的時間、儀器的價格、試劑的消耗等都應考慮在內。有時為了操作簡便費用低廉，不得不犧牲一定的正確性。

五、 質控

在血藥濃度測定中的應用準確的測定極為重要，錯誤的測定結果常常比不測定還要壞，因此質控是非常需要，已經引起了人們的注意。質控有內部質控和外部質控。內部質控可以定義為長期的及連續的對一個分方法進行評價，目的是減小實驗室內的誤差；外部質控是實驗室之間的質控，可以考核哪些分析方法的性能需要改進。質控就是在下樣品時加入一個質控樣品，質控樣品是在空白人血清中加入一定量的藥物，分裝在安瓿中。每一安瓿中裝入30個樣品的量，然后制成凍干品，或者在-20度以下貯存。每次10個病人樣品時，加測一個質控樣品。理想的質控應有三個濃度，即在治療血藥濃度范圍內，低于及高于治療血藥濃度范圍，每一個分析能做二次為好。

一般來說，實驗室間SD比內部質控在一倍以上，如將標準品或樣品稀釋一倍，平均值小一倍，而SD并不按比例降低，因此，CV%在低濃度時要高。不同方法內部控的誤差也不相同。

總之，治療藥物的監測在國內正在引起臨床的重視，各種藥物的測定方法的建立成為當前急需解決的問題。盡管國外已有很多方法介紹，但在國內的條件下應用，仍要花相當的精力。因此，如果大家都能積極交流各自的經驗，將會促進此項工作的迅速發展。