作者：龐玲霞
【摘要】 目的 ：探討糖化血紅蛋白（HbAlc）的測定在妊娠期糖尿病（GDM）篩查中的作用和意義。方法：正常妊娠組318例、妊娠期糖耐量異常組69例及妊娠期糖尿病組105例分別進行空腹血糖（FPG）、50 g葡萄糖篩選實驗（OGCT）和HbAlc測定。并通過ROC曲線評價FPG，OGCT和HbAlc在GDM篩查中的應用價值。結果：妊娠期糖尿病組FPG，OGCT，HbAlc水平均高于正常妊娠組（P <0.05），HbAlc在GDM篩查中敏感性、特異性、可靠性和陽性預示值分別為82.9%、97.8%、94.1%和92.6%；FPG，OGCT和HbAlc診斷GDM ROC曲線下面積（AUC%）分別為83.5%、91.8%和90.6%。OGCT的診斷界點7.8 mmol/L對應的敏感性和特異性為68.6%、96.5%；HbAlc的診斷界點6.0%對應的敏感性、特異性為82.9%、97.8%。結論：通過ROC曲線評價，HbAlc在GDM篩查中的診斷效率明顯高于FPG，可作為臨床GDM篩查診斷的指標。
【關鍵詞】 糖化血紅蛋白；妊娠期糖尿病；篩查；ROC曲線
Application and evaluation of significance of glycosylated hemoglobin test in gestational diabetes mellitus screening
PANG Ling-xia， WANG You-pei， GE Hai-feng， GONG Yong-sheng，ZHENG Mei-qin.
Teaching Centre of Functional Experiment， Wenzhou Medical College，Wenzhou，325035
Abstract: Objective: To investigate the contribution and value of glycosylated hemoglobin （HbAlc）test in the screening of gestational diabetes mellitus. Methods: The fasting blood sugar，oral glucose screen and HbA1c were measured in 318 of normal gestation women group， 60 of impaired glucose tolerance group and 105 of gestational diabetes mellitus group. The evaluation of significance of FPG，OGCT and HbAlc in GDM Screening were evaluated using the receiver-operating characteristic (ROC) curves. Results: The levels of FPG， OGCT and HbAlc were significantly higher than those in normal gestation group and impaired glucose tolerance group (P <0.05). The positive rate of HbAlc in normal gestation women group， impaired glucose tolerance group and gestational diabetes mellitus group were 2.2%， 43.5% and 82.9%， respectively. The positive rate of gestational diabetes mellitus group was obviously higher than those in normal gestation group and impaired glucose tolerance group (P <0.05).The sensitivity， specificity， dependability and predicting positively of HbAlc test in screening gestational diabetes mellitus were 82.9%， 97.8%， 94.1%， and 92.6%，respectively. The area under the curve (AUC) of FPG， OGCT and HbAlc was 83.5%，91.8% and 0.6%， respectively. for GDM diagnosis， and with the optimal cut-off value of 7.8 mmol/L， OCGT showed a diagnostic sensitivity of 68.6% and spectificity of 96.5% ；and the optimal cut-off value of 6.0%， HbAlc showed a diagnostic sensitivity of 82.9% and spectificity of 97.8%. Conculsion: HbAlc can be served as an index for gestational diabetes mellitus screening and diagnoses.
Key words: glycosylated hemoglobin；gestational diabetes mellitus；screen；ROC curves
妊娠期糖尿病（gestational diabetesmel-litus，GDM）是婦女妊娠期常見的一種并發癥，約占妊娠婦女的2%～8%。其臨床過程較復雜，常無典型癥狀，空腹血糖（FPG）有時可能正常，因此孕期僅依靠常規FPG檢查容易造成GDM漏診而延誤治療，具有很大危害性。且其在病理性妊娠及胎嬰兒并發癥等方面存在密切關系，故早期診斷及有效處理是降低母嬰并發癥的關鍵[1]。目前臨床主要采用口服50 g葡萄糖（oral glucose challengetest，OGCT）作篩查妊娠糖尿病試驗，且需在此試驗上進一步進行葡萄糖耐量試驗（oral glucose 75 g tolerance test，OGTT[2]）確診，需多次采血[3]，操作繁瑣，受多種因素影響，給病人帶來痛苦和不便。目前，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobinAlc，HbAlc）作為糖尿病篩查、診斷、血糖控制及療效監測的有效指標，在臨床上逐漸被使用。本研究旨在探討HbAlc在妊娠糖尿病篩查中的價值。
1 對象和方法
1.1 對象
收集2003年1月至2008年8月在溫州醫學院附屬第二醫院普通體檢、產前門診檢查及住院分娩的孕婦492例，包括正常妊娠組318例，年齡22～43（30.3±4.3）歲，孕周（26.3±3.0）周，其中經產婦96例；GIGT 組69例年齡23～44（31.5±4.5）歲，孕周（26.8±1.8）周，其中經產婦18例；GDM組105例，年齡20～42（30.9±5.4）歲，孕周（26.5±5.3）周，其中經產婦32例。該研究經醫院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 血糖檢測：晨空腹采靜脈血測定FPG，同時進行50 g葡萄糖篩選實驗（OGCT），于服葡萄糖1 h后采集靜脈血進行血糖測定。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，采用美國貝克曼公司的全自動生化分析儀SYNCHRON LX20進行檢測。
1.2.2 HbA1c檢測：所有研究對象均抽取清晨空腹靜脈血2 mL，采用日本TOSOH公司的全自動糖化血紅蛋白分析儀HLC723G7高效液相色譜法檢測HbA1c。其中已確診為GDM在未接受治療前抽血。
1.3 診斷標準
FPG≥6.1 mmol/L為陽性，OGCT≥7.8 mmol/L為陽性，HbAlc>6.0%為陽性。
1.4 統計學處理方法
多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗。用SPSS軟件建立ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）。
2 結果
2.1 FPG，OGCT，HbAlc測定結果比較
GDM組FPG，OGCT，HbAlc結果與GIGT組及正常妊娠組相比明顯升高，差異均有顯著性（P<0.05），見表1。
2.2 FPG，OGCT，HbAlc陽性率比較
GDM組與GIGT組和正常妊娠組陽性率相比差異均有顯著性（P <0.05），見表2。
2.3 各指標的敏感性、特異性、可靠性及陽性預示值
FPG，OGCT和HbAlc水平在GDM篩查中的敏感性、特異性、可靠性和陽性預示值，見表3。
2.4 各指標的ROC曲線分析
ROC曲線可同時將不同檢查手段或不同診斷指標的曲線繪在同一張圖中，AUC越大，曲線越凸越接近左上角，表明其診斷價值越大。FPG，OGCT和HbAlc診斷GDM ROC曲線下面積（AUC%）分別為83.5%、91.8%和90.6%。其中OGCT的診斷界點7.8 mmol/L對應的敏感性和特異性為68.6%、96.5%；HbAlc 的診斷界點6.0%對應的敏感性、特異性為82.9%、97.8%。當FPG，OGCT和HbAlc以參考值上限為診斷界點時，HbAlc的診斷效率明顯高于FPG；其中OGCT和HbAlc兩條曲線AUC的未達統計學差異(P >0.05)，但是HbAlc的敏感性高于OGCT，見圖1。
3 討論
妊娠期特別是孕晚期的孕婦處于一種致糖尿病狀態，此時機體若不能代償性增加胰島素的分泌，克服妊娠后期出現的胰島素相對不足，即可發生GDM。因此，第2屆GDM國際學術會議建議對所有孕婦進行GDM篩查。臨床上常用的GDM篩查方法是空腹血糖和糖篩查實驗（OGCT）。孕期僅依靠常規FPG檢查容易造成GDM漏診而延誤治療，具有很大危害性。GDM國際委員會推薦的篩查措施是在孕24～28周進行OGCT檢查，但因為過程復雜，大多數孕婦不愿意接受。GDM在病理性妊娠及胎嬰兒并發癥等方面存在密切關系，故早期診斷及有效處理是降低母嬰并發癥的關鍵[1]。近年來，在國際上逐漸推廣使用HbAlc對GDM進行診斷和監測[4]，既可以彌補空腹血糖反映瞬時血糖值之不足，又可避免過程復雜且重復性差的OGCT。
HbAlc的形成是一個緩慢、連續及不可逆的非酶促反應，在正常生理條件下，非酶促糖化反應的產物生成量與反應物的濃度成正比。由于人體內蛋白質濃度保持相對穩定，因此，糖化水平主要取決于葡萄糖濃度，也與蛋白質與葡萄糖接觸的時間有關，故HbAlc的測定可反映測定前6～10周內的平均血糖水平，是判定糖尿病長期控制情況的良好指標。并且HbAlc檢查方法快速、簡單、取血量小，不易受其他因素影響，其優越性顯而易見[5]。Rohlfing等[6-7]認為，HbAlc是一種具有高特異性又很方便的糖尿病篩查方法。但其目前在GDM的診斷篩查中的效能評價包括敏感性和特異性還不甚清楚。
本組資料表明，GDM組FPG，OGCT，HbAlc結果與正常妊娠組對比有顯著性增高。在69例GDM中，FPG升高的有42例，占40.0%，用FPG篩查GDM有60.0%（63/105）的病人漏診，這些漏診患者中若以HbAlc為標準，又有71.4%（45/63）患者被重新檢出，證明了HbAlc在GDM篩查中的重要性及敏感性。另外，Yuka等[8]人則認為，當HbAlc值很低時，不能排除GDM，HbAlc僅僅是一個補充診斷，認為OGCT才適合篩查。我們的研究發現，HbAlc有較高的陽性率(為82.9%)和較小的假陽性率(為3.1%)，其總有效率為94.1%，與Rahlenbeck等[9-10]報道近似。另外，通過ROC曲線可觀察到，HbAlc的AUC較FPG相比差異有顯著性；而HbAlc的診斷界點對應的敏感性明顯高于OGCT，進一步提示HbAlc診斷GDM更敏感。此外HbAlc具有測定快速、簡便、準確、取血量少、不易受其他因素的影響的優點。它向我們提示HbAlc的測定很可能也是一種較為實用的GDM的篩查方法。
【參考文獻】
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