幽門螺桿菌感染與十二腸潰瘍的治療
H 2 受體拮抗劑應用于臨床以來，消化生潰瘍的治療取得了長足的進步，H + －K + －APT酶抑制劑洛賽克（Omeprazole）的問世，更使得一些所謂“頑固性”潰瘍得以愈合。近年來幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）在潰瘍形成尤其是復發中的作用漸被認識，從而使抗菌治療受到重視。但各種治療對潰瘍愈合的作用有什么不同，尚缺少系統的研究。本文從細菌學、組織病理學和潰瘍邊緣粘膜超微結構的改變方面對這一問題進行探討。
1 對象和方法
1.1 對象
所有病例均經電子胃鏡證實診斷為活動期（A1期）DU患者，共40例。其中男28例，女12例。年齡18歲～68歲，平均33.8歲±13.7歲。全部病人在確診前1W內未用過抗生素、鉍劑和影響酸分泌的藥物，均無應用非甾體抗炎藥史。
將近病人隨機分為3組治療：雷尼替丁組9例，0.15g，每天2次；洛賽克組16例，20mg每天1次；抗菌療法組15例，用羥氨芐青霉素0.5g，每天4次，四環素0.5g，每天4次，滅滴靈0.4g，每天3次，聯合治療。療程4周。3組病例的性別和年齡分布，病程和臨床表現相當。
1.2 方法
①內鏡檢查：應用Olympus-GIF―100型電子胃鏡檢查。對確診為DU的病例，分別在距潰瘍邊緣1cm以內和胃竇部各鉗取活組織3塊。各取其中一塊作尿素酶試驗，其余分別用于組織學和電子顯微鏡檢查，電鏡檢查僅限于潰瘍邊緣組織。治療后2周、4周分別重復上述檢查。如量潰瘍消失、留下白色或紅色疤痕列為愈合。②尿素酶試驗應用深圳愛利國醫學得技開發公司出品的1min尿素酶 試劑 。將所取新鮮活組織，迅速置于尿素酶試劑溶液中，如在1min內組織標本周圍溶液出現紅色，即為陽性。③組織學檢查：將所取組織于10％福爾馬林液中固定。以黑色為標記定向蠟包埋，垂直切片，連續3張，分別作HE染色、Warthin－Starry銀染色和AB/PAS染色。HE染色用于觀察粘膜炎癥變化。如果粘膜固有層間質內炎細胞≥100個/每高倍鏡視野或/和有病理性淋巴濾泡形成，表成有炎癥存在。按炎細胞浸潤范圍分三級：輕度，炎細胞浸潤于胃小凹或腸絨毛底部以上；中度，炎細胞浸潤達腺體固有層；重度，炎細胞浸潤達粘膜肌層。上述3級分別以1～3分計分。無炎癥存在記0分。Warthin－Starry銀染色用于觀察Hp存在情況，按油鏡下細菌多少分0～Ⅳ級，分別以0～4分計分：Ⅰ級，視野中可見少量Hp；Ⅱ級，見Hp散在分布；Ⅲ級，見Hp成簇分布；Ⅳ級，視野中有大量Hp。無Hp存在者計0分。AB/PAS染色用于觀察十二指腸胃上皮化生情況，胃上皮化生部位PAS染色呈陽性反應。按Shousha標準，將胃上皮化生分為輕中重3組：低倍鏡下觀察有灶狀存在者記1分，片狀者記2分，大片狀或全化生者記3分。④電鏡觀察：將潰瘍邊緣活檢組織用銳利刀片切成1mm大小，迅速置于2.5％戊二醛溶液中固定。繼以1％餓酸后固定。逐級丙酮脫水，Epo812包埋、先切成半薄切片，甲苯胺藍預染色，定向修片，保留粘膜管腔面。超薄切片，厚度40nm～60nm，鈾鉛雙染色，置于JEM―1200EX透射光鏡下觀察 。
2 結果
潰瘍愈合情況見表1。粘膜組織學改變：
表1 三組織潰瘍愈合情況
分 組
例數
2周愈合率（％）
4周愈合率（％）
雷尼替丁
9
56
89
洛賽克
16
163
94
抗菌療法
15
53
87
治療前DU周圍粘膜有95％存在不同程度的炎癥改變。表現為有中重度慢性炎細胞浸潤，常侵及粘膜固有層或全層，部分可見增大的淋巴濾泡，并可見中性多形核白細胞浸潤；粘膜表層，上皮細胞可見糜爛脫落；部分可見不同程度的胃上皮化生。胃竇粘膜也可見到中、重度炎細胞浸潤，淋巴濾泡形成，粘膜上皮壞死脫落，伴部分程度不等的腺體萎縮。治療后，抗菌療法組無論是DU周圍粘膜或胃竇部，炎癥明顯減輕，有的看不到炎細胞浸潤。而雷尼替丁組和洛賽克組炎癥改變不明顯。胃上皮化生在洛賽克組治療后有明為減輕，其他兩組改變不顯著（表2）。1min尿酶試驗和Hp的組織學檢測結果如表3。
表2 胃竇炎和十二指腸潰瘍周圍粘膜組織變化 （x±S）
分 組
炎癥積分
胃上皮化生積分
竇 部
雷尼替丁
（n＝9）
洛賽克
（n＝16）
抗菌療法
a P＜0.05， b P＜0.01，υs治療前。
表3 治療前后Hp檢測結果
分 組
1min尿素酶試驗
陽性率(％)
Hp組織學檢測積分（x±s）
胃竇部 DU邊緣 雷尼替丁 治療前 89 2.9±0.2 1.8±0.3 （n＝9） 治療后 89 2.6±0.4 1.7±0.3 洛賽克 治療前 88 2.4±0.3 2.3±0.2 （n＝16） 治療后 50 a 2.3±0.3 2.2±0.3 抗菌療法 治療前 100 3.1±0.2 2.7±0.3 （n＝15） 治療后 7 a 1.7±0.2 b 1.2±0.2 b
a P＜0.05， b P＜0.01，υs治療前后。
透射電鏡下改變 十二指腸潰決周圍粘膜可見三型上皮細胞，即腸型上皮細胞、胃型上皮細胞、過渡型上皮細胞。治療前無論是胃型上皮細胞還是腸型上皮細胞，細胞表面微絨毛較正常組織明顯縮短、稀少。在胃型上皮細胞周圍可見有Hp存在，位于粘液層下，細胞表面，大多數位于細胞之間連接部位，以致細胞連接部增寬。細胞多的部位見細胞內粘液顆粒減少，甚至排空。有的上皮細胞破壞融解。治療后，抗菌療法組，十二指腸上皮部Hp不復看到，胃型上皮細胞表面含有豐富粘液顆粒、細胞之間連接密，無論胃型上皮細胞還是腸型上皮細胞其微絨毛有足夠長度，排列整齊。洛賽克組，十二指腸內Hp仍然存在，但其形態變短變小，細菌大多位于粘液層內，很少粘附胃型化生上皮細胞表面，胃型上皮細胞微絨毛恢復良好，其內粘液顆粒增多，細胞之間連接緊密。雷尼替丁組胃型上皮細胞表面和細胞表面和細胞連接處仍有Hp存在，細胞內粘液顆粒沒有增多，細胞微絨毛仍然稀疏、短小。
3 討論
高胃酸分泌是DU形成其本因素之一，抑酸治療是促進潰瘍愈合