臨床篇
1． 幽門螺桿菌感染的診斷
1.1 概論
幽門螺桿菌感染診斷方法的進展
1983年從慢性活動性胃炎病人活檢標本中發現幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)以來，對Hp和Hp感染的研究進展神速。現在已清楚Hp與許多種慢性胃病（B型胃炎，消化性潰瘍，胃癌等）關系密切，且成為它們重要的致病因子。目前臨床上為求得根治B型胃炎，消化性潰瘍等慢性胃病的療效，已越來越傾向于采用以抗Hp感染療法為主，再輔以其他對癥療法。因此如何正確考核抗Hp療效即成為一個重要問題，這就涉及到如何正確使用現有的各種診斷方法。本文擬對現有的Hp感染診斷方法作一介紹，以供不同的臨床條件合理選用。
作為一種理想的診斷方法當然應有高度的敏感性和特異性，對病人僅有最小的侵襲性或者根本沒有損害性，操作簡單方便，僅需常規的技術和設備，費用也不太貴，易被病人所接受，無疑這樣理想的試驗仍然有待設計。盡管現有的各種方法還各有缺點，然而采用這些診斷方法已經為弄清Hp感染的自然史及流行病學提供了大量信息。看來，今后在準確診斷Hp感染，考核抗Hp療效和研制抗Hp的新藥等過程中仍需應用這些診斷方法。
1 組織細胞學方法：
1.1 光鏡法
在Marshall和Warren的報告一、二個世紀之前已有人發現胃內存在細菌，之所以一直未被重視是因為組織切片中所見的細菌往往是可疑的和多變的，事實上傳統的HE染色被認為證明Hp是不可靠的，因為在活檢標本中檢測Hp大大地受到所用染色法的種類和標本的采集兩方面因素影響。
Hp特征性的形態表現是3.0um×0.5um螺旋狀彎曲的細菌，定位于胃上皮細胞的表面或鄰近，迄今沒有一種所用的染色法是特異的（除非Mab染色）。一般染色法僅靠細菌的形態特征及定居部位判斷，常規使用的HE染色也可以籍此識別Hp感染者，但必需具有豐富經驗。凡是未能在HE染色下見到時可以建議進一步用其它染色方法，例如用Warthin-Starry鍍銀染色，使它更為明顯。由于這一原因，鍍銀染色法盡管技術要求較高，費用較貴，還是得到較廣泛采用，價廉的常規應用的Giemsa染色可獲得類似的效果，亞叮橙熒光染色也比較簡便有效，但需要有熒光顯微鏡，溴化乙錠，Gimenez和Hopps-Brown染色；相差顯微鏡；熒光抗體的免疫組織學方法也有人使用，但是似乎并不比常規使用的方法有更多優點。
除了所有的染色方法外，第二個影響組織學檢驗Hp的因素是細菌在整個胃粘膜上分布的不均一性，特別是在胃體和噴門部位易出現斑片狀分布，雖然胃竇部位分布較均勻，一塊活檢標本仍有可能導致假陰性結果。事實上每一塊不同來源活檢標本上可觀察到的細菌數有相當大的差異，一般認為，離幽門5cm部位至少采用兩塊活檢標本才能滿足診斷更求。活檢標本作組織學檢查的另一個優點是有機會同時去評估炎癥反應的微觀證據，因為在肉眼觀察不存在粘膜異常時可能出現組織學胃炎，這一檢查可說明Hp的出現和炎癥之間的相關性。另外，沒有找到Hp的組織學 慢性胃炎 應當小心的重復檢查切片以排除細菌感染。由此，胃活檢的組織學檢查能提供關于Hp的存在和胃粘膜病情相關的重要信息，雖然，需要作胃鏡檢查（有一定損傷性，患者多在不得以情況下接受這一檢查）是這一診斷方法上的障礙，但活檢標本在有臨床指征作胃鏡時是很容易獲得的。
1.2 電鏡法
可分透射電鏡和掃描電鏡兩種，而前者的超薄切片法對臨床診斷更有價值。①通過電鏡可觀察Hp的形態結構特征及與胃粘膜上皮細胞間的關系，更易確證Hp感染；②同時也可以觀察到胃上皮細菌表面和內部的微細病理變化及與各類炎癥細胞間的關系。這一方法由于受到設備條件限制，可能更費時、費事、費錢，另外它也不可能避免Hp在胃粘膜上分布不均一性的影響。
2 微生物學方法
2.1 直接鏡檢法
這是一種簡便易行的方法。只要取一塊活檢標本在玻片上作涂片，經革蘭染色，即可在油鏡下觀察，由于革蘭染色為一細菌鑒別染色法，放大倍數較組織學方法常用倍數為大，細菌形狀特征較明顯，因此，準確性較高。
2.2 快速尿素酶試驗
構成幾種診斷Hp感染試驗基礎的一個重要特征是這個細菌產生尿素酶的能力特別強。尿素酶降解尿素成氨與CO 2 ，使周圍培養基pH升高，因此活檢標本中的Hp能籍pH指示劑顯色而檢測到，最早檢測Hp的尿素酶試驗采用Christensen2％尿素肉湯，它是一種標準的微生物學 試劑 ，用于尿素酶產物的測定，在這個理論基礎上已發展了許多變化，范圍從自已能配制的尿、酚紅指示劑水溶液到商品化的CLOTest試劑盒等。目前常用的快速尿素酶制劑通常在活檢標本放入后幾分鐘內即可顯示，敏感性和特異性似乎可與組織學和分離培養方法相比，快速尿素酶診斷需要的歡迎，它雖屬間接試驗，實際要當于直接試驗，其強度取決于細菌的密度。
2.3 分離培養法
從活檢標本分離培養獲得純菌，再用形態學和生化學方法鑒定，這無可爭辨地更精確于組織學檢查。不幸地，由于它需要一些特殊條件，在國內尚未能普遍開展，實際講來若有微生物學工作者配合，條件并不難創造。Hp是一類微需氧菌，它不能在大氣下和絕對厭氧條件下生長，它需要的氣體條件是N 2 85％，CO 2 10％，O 2 5％，還需要有一定的濕度，它當然需要有較好的營養成分，特別是需要補充血液，再加上這類細菌生長緩慢，形成的菌落又細小，必需添加抑制絕大部分雜菌生長的抗菌素抑制劑，Hp才能避免被雜菌所遮蓋而提高檢出率。在早期，分離培養的陽性檢出率是較低的，現在由于技術上的改進，已大大提高，分離得純菌后目前常規鑒定Hp的主要依據是：典型的形態特征，尿素酶（＋），觸酶（＋），氧化酶（＋），進一步可用種特異的單克隆抗體免疫斑點染色作檢定。另一個需要注意的問題是Hp活檢標本長期暴露在大氣中易死亡，因此應即時臨床接種或將標本存放于運輸培養液中運送，及時送檢。
與組織學檢驗方法一樣，Hp的不均勻分布可能導致假陰性結果，從理論上講，這似利不應成為問題，因為一個活菌即能形成一個菌落，實際上因為菌落非常細小，或因被雜菌遮蓋，很難絕對避免疏忽遺漏，其他涉及Hp分離培養有成功的因素還可能包括：患者近期應用了抗生素；作胃鏡檢查時攝入了局部麻醉藥；活檢鉗污染了雜菌或戊二醛等。
當前在治療 慢性胃炎 、消化性潰瘍等慢性胃病以抗菌療法為主的形勢下，為了幫助選擇合適的抗Hp藥物，需做藥敏試驗，通過培養方法獲得患者自身菌株是任何其他方法所不能取代的。Etest的出現簡化了原先MIC測定的步驟。
上述三種微生物學檢查方法可以說是各種其他檢查方法的基礎，在每發展一種新方法常需以之對照，尤其是直接涂片鏡檢和分離培養，因此有人曾稱之為“金標準”。
3 同位素示蹤方法
這一類方法主要是利用讓患者口服同位素標記的尿素，以觀察胃中Hp分解尿素的能力，籍此判斷患者是否感了Hp及其感染的程度，這類試驗現有兩類三種。
3.1 呼氣試驗
這一類試驗首先是Graham根據上述道理設計，于1987年首次報道的。他用的是穩定性同位素 13 C標記的尿素，讓患者口服后，尿素在胃中接觸Hp的尿素酶后分?成 13 CO 2 ，測定其在CO 2總呼出量中所占的濃度，以判斷胃中是否感染了Hp和感染的程度。這一種方法的最大優點是：①體內測定胃內感染Hp的總體情況，避免了活檢標本Hp分布不均造成的假陰性的結果；② 13 C是一種穩定性同位素，所以對機體是完全無損傷性的；③它除了定性以外，還可做定量測定。它的最大弱點是需用氣體同位素 質譜 儀測定，這種設備是一般醫院內不具備的貴重儀器，再加上 13 C是稀有元素，因此測試費用較貴。后來Bell設計了用 14 C標記的尿素讓患者口服，用閃爍掃描儀測定患者呼出的 14CO 2 ，這種儀器在有核醫學科的醫院中一般都有，因此在醫院中測定較方便。但是 14 C是一種放性同位素，盡管它的價格不是太貴，射線也不是太強，但它的半衰期有5000 + a，一旦被機體攝入，有可能對機體造成慢性的長期的內照射損傷，因此這試驗對孕婦有小孩特別不宜使用，盡管它的優點類同于 13 CO 2 呼氣試驗，即使對成人亦應慎重使用。
3.2 15N-尿素排出試驗
這一試驗是我國吳繼宗等人利用類似的原理在國際上首創的，其方法是用 15 N標記的尿素供患者口服，然后收集2h尿檢出其 15 N－尿氨的排出率，以判斷胃內Hp感染程度。這一試驗具有 13 CO 2 呼氣試驗同樣的優點，它是無損傷性的，不需作胃鏡，亦無放射性損傷；它是無損傷性的，不需作胃鏡，亦無放射性損傷；它的敏感性特異性高，是定量的，且是反映整個胃的感染情況，克服了活檢標本采樣有損傷性和分布不均的缺點，采樣比呼氣試驗方便，測定的準確性較高，缺點與