三、風疹病毒（RV）篩查
問題 17：為什么希望懷孕的婦女在孕前接受抗體檢測？
風疹，也稱德國麻疹，屬兒童期疾病。未妊娠時通常表現為輕微自限性疾病。然而懷孕時病毒對發育胎兒可能有破壞性影響，與不可預知的流產和嚴重先天畸形有直接關系。
孕前接受抗體檢測可了解機體對 RV 是否有免疫力，如果沒有免疫力（IgG 陰性），可接種疫苗并于產生抗體后再懷孕。接種疫苗或自然獲得的免疫一般可保護胎兒免受宮內感染。
問題 18：什么是先天性風疹綜合征（CRS）? 最常見的先天性缺陷和遲發的癥狀？
CRS 代表出生前感染 RV 的新生兒癥狀，胎兒為多器官系統受累。RV 通過胎盤垂直感染對發育胎兒有很大危害，導致自然流產、胎兒感染、死產、胎兒發育遲緩。多數 CRS 患兒表現為持續性的神經運動缺陷，以后還可出現肺炎、糖尿病、甲狀腺功能障礙、進行性全腦炎。最常見的先天性缺陷和后來出現的癥狀見表 3。
表 3 風疹病毒感染出生時癥狀和遲發臨床表現
RV 感染胎盤后，通過正在發育胎兒的血管系統擴散，引起血管細胞病變和發育器官局部缺血。胎兒感染率和出生缺陷率與母體感染時孕周有關，見表 4。
當母體感染 / 暴露發生在孕早期，胎兒感染率約 80%，晚中期降至 25%，后期又增加，從孕 27-30 周感染率為 35%，至孕 36 周后感染率幾乎 100%。孕 11 周前感染先天缺陷率為 90%，孕 11-12 周為 33%，孕 13-14 周為 11%，孕 15-16 周為 24%，孕 16 周后為 0。
所以，母體感染后發生先天缺陷風險局限在妊娠 16 周前，孕 20 周后感染引起 CRS 的風險很小，孕后期感染唯一的后遺癥可能是胎兒發育遲緩（FGR）。受精前后母體感染也不增加 CRS 風險。所以有關胎兒風險和處理的咨詢必須個體化。
接種疫苗或自然獲得的母體免疫一般可保護胎兒免受宮內感染，然而也有母體再次感染患 CRS 的報道。所以，有先天性感染臨床癥狀的胎兒或新生兒應考慮 CRS 的可能。孕 12 周后母體再感染時無 CRS 病例報道。
表 4 孕期風疹病毒感染與胎兒感染和出生缺陷的關系
問題 20：如何診斷母體 RV 感染？
準確診斷妊娠期原發性 RV 是必須的，需要血清學試驗，因為很多病例是亞臨床表現。通過血清學方法測定 RV 特異性 IgG、IgM 是一種簡便、敏感、準確的方法，診斷如下：
1. 急性和恢復期血清樣本 RV IgG 抗體滴度增加 4 倍。
2.RV 特異性 IgM 抗體陽性。孕婦血 IgM 陽性同時還要有血清學轉換指標，即出現 IgG 由陰性轉變成陽性。或者孕婦血 IgM同時還要出現 IgG 抗體連續雙份血清出現 4 倍增高（15 天 -1 個月間）。
3.RV 培養陽性（患者臨床樣本的病毒分離培養）。血清學試驗最好在皮疹出現的 7～15 天內檢測，2-3 周后重復檢測一次。
問題 21：可以診斷胎兒 RV 感染嗎？
目前還沒有成熟穩定的診斷方法。有少量報道 RV 特異性 PCR 檢測 CVS 樣本用于宮內 RV 的產前診斷。該報道證實絨毛樣本優于羊水樣本，因為絨毛可在孕早期 10-12 周取材，而羊水需要在孕 18-20 周取材，臍血需要在孕 28 周取材，此時檢測胎兒感染已沒有太大意義了。
超聲診斷 CRS 極其困難，生物測量有助于診斷 FGR，但不是診斷 CRS 的好工具，因為 RV 引起的畸形性質不同，表現出生長遲緩的胎兒應該考慮是否有先天性病毒感染，包括 RV。
問題 22： 孕婦出現風疹樣疾病的跡象或癥狀，最近接觸到 RV 怎么辦？
孕婦 RV 暴露時必須依據暴露時孕周、免疫狀態進行個體化處理。確診孕婦急性 RV 感染經常是很難的，臨床診斷不可靠，大量病例是亞臨床表現，并且臨床特征與其他疾病非常相似。圖 3 顯示對暴露孕婦或與風疹相似癥狀的孕婦的處理指南。如果孕婦有與風疹類似癥狀或近期暴露于 RV，應該確定孕周和免疫狀態。
對暴露于 RV 5 周后或出現皮疹 4 周后就診的孕婦，診斷很困難。如 IgG 抗體陰性，那么患者對 RV 敏感。因此，沒有近期感染的證據。如果 IgG 抗體陽性，說明以前有感染，這時抗體水平低，提示是遠期感染，但確定感染時間和胎兒感染風險很難，建議測定 IgM 或重復測定 IgG 抗體，了解是否有顯著的升高或下降。
問題 23：懷孕時能否接種疫苗？孕早期不小心接種疫苗或接種后立即懷孕了需要終止妊娠嗎？
風疹疫苗接種禁忌證有發熱、免疫缺陷、新霉素過敏和懷孕。風疹疫苗病毒可能通過胎盤感染胎兒。但是，對孕早期不小心接種風疹疫苗的孕婦其子代患有 CRS 的病例還未見報道。
所以對這樣孕婦不建議終止妊娠。根據疫苗對胎兒的潛在風險，建議婦女接種后 28 天再懷孕。
問題 24：為什么妊娠期只篩查 RV IgM 抗體會得出錯誤的結果？
因為會出現非急性感染陽性，其原因主要有兩方面：
1. 真陽性：患者持續多年 IgM 表達，往往 IgM 水平保持較低的穩定水平，常伴有 IgG 陽性。
2.
