首部中青年高血壓共識發布

　　近年來，高血壓在中青年人群中的患病率逐漸上升，已成為全球性的重大公共衛生問題。然而，目前世界范圍內對中青年人群高血壓的評價和治療仍未達成共識。今年10月，中華醫學會心血管病學分會（CSC）第10屆委員會高血壓專家組制定的《中國中青年高血壓管理共識》在Int J Clin Pract正式發布。這是世界范圍內第一部針對中青年血壓管理的共識性文件，旨在為中國中青年人群高血壓的管理提供指導建議，加強中青年人群血壓的控制和管理，從而有效減輕動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）的負擔。現摘錄核心要點，以饗讀者。

　　新的信息

　　?對于中青年人群，共識建議使用包括動態血壓監測（ABPM）、家庭血壓監測（HBPM）在內的血壓測量方法準確診斷高血壓；在起始治療前評估心血管疾病的長期風險；血壓靶標<140/90 mm Hg（如果可以耐受，或者有相關合并癥的患者，靶標應為<130/80 mmHg）。

　　?生活方式干預是關鍵，應及早開始。

　　?藥物降壓策略應個體化，并應考慮患者心血管疾病風險因素的管理，如吸煙、超重/肥胖、血脂異常、糖尿病和代謝綜合征。

　　?醫生應鼓勵患者自行監測血壓，并與醫生分享數據，以便進行藥物調整，提高用藥依從性。

　　流行病學

　　研究表明，高血壓前期（血壓120-139/80-89mmHg）人群的心血管疾病風險增加，尤其是中青年人群。我國的隊列研究發現，65%的血壓為130-139/80-89mmHg的35-59歲的受試者，在之后的15年隨訪中血壓會＞140/90mmHg，且心血管疾病風險增加3.01倍。為期31年的芝加哥心臟協會工業研究檢測計劃，在年輕受試者中同樣觀察到類似的心血管風險。

　　另外，我國中青年高血壓的知曉率、治療率和控制率均亟待改善。2009-2010年中國健康和營養調查數據顯示，＞60歲、45-59歲及18-44歲男性（女性）的高血壓知曉率分別為52.1%（62.0%）、37.9%（51.3%）和20.8%（38.0%）。其中，44.2%（54.5%）、29.8%（43.2%）和12.0%（27.3%）的患者進行了降壓治療；11.7%（14.8%）、8.0%（9.9%）和4.3%（9.1%）的患者得到了控制。中青年高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯低于≥60歲的老年人群。

　　病理生理特點

　　與老年高血壓患者動脈粥樣硬化、容量超負荷及大動脈硬化的特點不同，中青年高血壓患者的外周阻力增高，但多數患者動脈彈性未見明顯異常。

　　交感神經系統（SNS）的活性增加是中青年高血壓的重要機制。早期血壓升高常伴有心率升高（SNS活化的生物標志）。腎素-血管緊張素系統（RAS）的激活對高血壓的發生和發展至關重要，特別是在肥胖和代謝綜合征患者中。

　　根據中青年高血壓的這些病理生理學特征，β受體阻滯劑對SNS的抑制作用，以及血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）對RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血壓患者的血壓控制。

　　高血壓的臨床特征

　　?無典型癥狀：除少數患者有惡心、頭疼等輕微癥狀外，多數無明顯癥狀；

　　?多數為輕度高血壓；

　　?舒張壓升高較為常見；

　　?超重/肥胖及合并代謝異常的患者比例高；

　　?家庭血壓監測比例低；

　　?治療依從性差，血壓控制率低。

　　高血壓的臨床評估與診斷

　　大多數中青年高血壓患者被歸類為原發性高血壓；據報道，繼發性高血壓的患病率為5%-15%。在診斷原發性高血壓之前，必須排除繼發性高血壓的常見原因（腎臟疾病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征），特別是在2級及以上高血壓的年輕患者（<40歲）中。此外，準確的血壓測量和起始治療前的心血管病風險評估對年輕、中年和老年患者同樣重要。

　　1. 血壓監測

　　準確的血壓測量是診斷高血壓的基礎。除常規的診室血壓測量外，近年來診室外血壓測量（如ABPM和HBPM）受到指南的積極推薦。在我國 ABPM尚未被廣泛應用，城市地區HBPM的使用率有所增加，但是仍處于較低的水平。

　　目前，診室血壓測量仍是我國高血壓診斷的“金標準”。然而，其不能準確診斷白大衣高血壓和隱匿性高血壓，兩種高血壓在中青年高血壓患者中較常見。因此，對于新診斷的診室血壓值較高的患者，建議使用ABPM或HBPM進行確診。此外，積極使用HBPM，并進行自我檢測了解血壓的動態變化，從而有助于消除惰性，改善血壓控制。

　　2. 整體心血管風險評估

　　與老年人群相比，大多數中青年高血壓患者的高血壓持續時間短，早期高血壓介導的器官損害（HMOD）和并發癥較少，心血管疾病風險多為低-中度。然而，盡管中青年高血壓患者的短期（5-10年）心血管風險不高，但長期（> 10年）和終生心血管風險較高。

　　對美國＞55歲無心血管疾病成人患者的調查（61585例）顯示，高血壓患者的終生心血管疾病風險為42%-69%，而血壓維持或降低到正常范圍內的患者僅為22%-41%。

　　瑞典大型隊列研究（男性，平均18.4歲）中位隨訪24年顯示，血壓（尤其是舒張壓）與心血管疾病及全因死亡率之間具有較強的相關性，近20%的死亡可歸因于舒張壓增加。

　　基于China-PAR項目而開發的ASCVD風險評估模型可用于中青年人群高血壓和心血管風險的管理。

　　3. 其他檢查

　　患者應常規進行尿分析、血糖、血脂、電解質、肝腎功能和心電圖檢查。基于指南，應考慮評估患者的HMOD風險，如左室肥厚和微量白蛋白尿。

　　抗高血壓治療

圖1 中青年高血壓的治療流程圖

　　1. 降壓目標

　　目前，關于最佳的降壓目標值仍存在爭議。美國指南將降壓目標值從<140/90 mmHg下調為<130/80 mmHg。2018年歐洲高血壓指南建議所有患者的降壓目標為140/90 mmHg，如能耐受則可降至<130/80 mmHg。

　　因此，對于無并發癥的中青年高血壓患者，降壓目標為<140/90 mmHg；如能耐受，大多數患者可進一步降至<130/80mmHg。對于合并糖尿病或心衰的患者，降壓目標為<130/80 mmHg，或按照相關指南進行個體化管理。

　　2. 非藥物治療

　　非藥物治療主要是指生活方式干預，其對中青年高血壓患者尤為重要。生活方式干預是降壓治療的基礎，無論是否進行藥物治療，都要保持良好的生活方式。盡早開始生活方式干預有助于減緩高血壓進展，降低心血管疾病風險。

　　生活方式干預包括：

　　?限鹽（<6 g/d），增加富含鉀的食物（新鮮水果、蔬菜和豆類）的攝入，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入；

　　?控制體重：體質指數（BMI）<24 kg/m2，男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm；

　　?戒煙并避免二手煙；

　　?限制每日飲酒量：男性<25 g/d，女性<15 g/d；

　　?有氧運動：如散步、慢跑、騎自行車或游泳等，每日運動30min以上，每周5-7次；

　　?減輕精神/心理壓力，必要時可咨詢專業心理醫生。

　　3. 藥物治療

　　對于患有輕度高血壓（<160/100 mmHg，1級高血壓）的中青年患者，若進行數周的生活方式干預后仍未充分降低血壓，則應起始藥物降壓治療。

　　對于血壓＞160/100 mmHg（2級或3級）或合并心血管疾病高危因素的患者，應立即進行藥物治療。每日一次的長效降壓藥物應作為首選。

　　在進行藥物治療時，常用的五類降壓藥物[利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、ARB]可作為中青年高血壓患者的初始用藥。β受體阻滯劑和ACEI/ARB可作為中青年高血壓患者的首選；若心率＞80次/分，可優選β受體阻滯劑；若心率≤80次/分可優選ACEI/ARB。

　　在進行聯合用藥時， 2-3級高血壓患者可首先進行兩藥聯合，優選ACEI/ARB或β受體阻滯劑+CCB/噻嗪類利尿劑，或ACEI/ARB+β受體阻滯劑（優選復方制劑）。如果兩藥聯合治療后血壓仍未達標，則可進行三藥聯合，如ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB+β受體阻滯劑+CCB，或ACEI/ARB+β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑。

　　值得注意的是，RAS抑制劑（ACEI或ARB）具有致畸風險，計劃懷孕或有生育潛力的青年女性應避免使用，此時可優選β受體阻滯劑，拉貝洛爾可作為首選。

　　此外，對于合并糖尿病、慢性腎臟病、冠心病或心衰的高血壓患者，應根據相關指南選擇適當的抗高血壓藥物。

　　心血管疾病相關危險因素的管理

　　對于中青年高血壓患者，心血管疾病危險因素的綜合評估和管理是一項重要的一級預防策略，其包括戒煙、控制體重、應用他汀類藥物治療高膽固醇血癥（表1），以及糖尿病或代謝綜合征控制。

表1 高血壓患者的LDL-C水平和治療目標

　　在心血管二級預防中，小劑量阿司匹林的獲益明顯大于出血風險，此時阿司匹林被一致推薦。然而，阿司匹林是否適用于心血管一級預防，以及適用于哪些患者尚存爭議，直至ARRIGHT、ARRIGHT及ASCEND試驗的發表。根據最新證據，美國一級預防指南對阿司匹林用于一級預防提出了謹慎的建議。一般來說，阿司匹林（75-100mg/d）僅適用于有心血管疾病的高血壓患者的二級預防，或40-70歲心血管疾病風險較高，但在一級預防中出血風險不增加的患者。

　　7大推薦要點

　　1. 鼓勵使用HBPM來確診高血壓。

　　2. 進行心血管危險因素的篩選及整體心血管風險評估。

　　3. 所有患者的降壓目標應<140/90mmHg，如能耐受大多數患者的降壓目標應<130/80mmHg。對于合并糖尿病或心衰的患者，應根據相關指南進行個體化的血壓管理。

　　4. 提倡進行積極的生活方式干預，作為高血壓管理的有效手段。

　　5. 對于無并發癥的患者，初始用藥可選擇五種常用降壓藥物的任何一種。由于SNS或RAS激活在中青年人群中較為常見，因此β受體阻滯劑和RAS抑制劑（ACEI或ARB）可作為首選用藥，以有效降低此類患者的血壓，尤其是舒張壓。其中，β受體阻滯劑更適用于合并心率增快、冠心病或心衰的患者，ACEI或ARB則更適用于合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外，ACEI或ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者，優先級與β受體阻滯劑相同。

　　6. 對高危患者，包括合并多種心血管疾病危險因素、2級或3級高血壓患者，或單藥治療無效者，可進行聯合治療。建議優先使用ACEI或ARB聯合二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑，也可聯合使用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑（代謝紊亂者應謹慎使用）。對于舒張壓和心率均升高的患者，也可聯合使用ACEI/ARB與β受體阻滯劑。不建議聯合使用ACEI與ARB。

　　7. 對于合并危險因素的高血壓患者，應采取積極的綜合預防和治療策略。