作者：首都醫科大學附屬北京佑安醫院 閆惠平
自身抗體(autoantibodies)是指由于各種原因導致機體產生的針對自身組織成分的抗體，可以是生理性，也可以是病理性的。正常人群中自身抗體的存在相當普遍，其作用之一就是清除體內衰老及死亡的細胞，但是生理性自身抗體一般滴度很低，只有達到一定的檢測閾值才具有臨床意義。近年研究表明，同一種抗原可能會誘導產生多種自身抗體，各有其特異性、表現水平也不同。由于自身抗體可出現于臨床癥狀前幾年甚至幾十年，因此，無癥狀的自身抗體陽性人群也不容忽視，某些自身抗體持續陽性時可能預示最終會發展成為某種典型的自身免疫疾病[1]。
自身抗體的檢測技術近年得到迅速發展，使得許多過去不了解的疾病逐步被認識，臨床診治水平迅速提高。自身免疫性肝病就是這類疾病之一，本文主要針對自身免疫性肝病中原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和自身免疫性肝炎(antoimmune hepatitis，AIH)所出現的自身抗體特征、檢測意義、檢測方法和規范做一些介紹。
1 自身免疫性肝病的自身抗體
1.1 原發性膽汁性肝硬化
PBC是一種慢性膽汁淤積性肝臟疾病，其特征是肝內小膽管阻塞和血清中出現高滴度的抗線粒體抗體(anti-mitochondria antibody，AMA)。迄今為止病因不明，與自身免疫有關，好發于女性，發病年齡多在40～60歲間，罕見有兒童發病的報道。PBC主要自身抗體為AMA及AMA-M2亞型抗體、抗核抗體(ANA)等。相關自身抗體有多種，例如AMA-M4，M8，M9亞型抗體、抗著絲點抗體(anti-centromere antibody，ACA)、抗核點抗體(sp100)、抗-核孔糖蛋白(gp210)及抗干燥綜合征抗體A/B(SS-A/SS-B)等。
1.1.1抗線粒體抗體 AMA是PBC具有診斷意義的抗體，大約90%～95%的PBC患者可以檢出AMA。目前對PBC出現的AMA已有以下幾個方面的認識：
(1)AMA的靶抗原：研究證明，AMA和自身反應性T細胞的靶抗原都是2-氧酸脫氫酶復合體(2-OADC)家族的成員，包括丙酮酸脫氫酶復合體的E2亞單位(PDCE2)、支鏈2-氧酸脫氫酶的E2亞單位(BCOADC-E2)、2-酮戊二酸脫氫酶復合體的E2亞單位(OGDC-E2)以及二氫硫鋅酰胺脫氫酶結合蛋白(E3BP)。有趣的是，PDCE2、OGDC-E2、BCOADC-E2、E3BP的免疫顯性表位均為硫辛酰結合位點。這些定向抗原位于線粒體基質內膜，催化不同的酮酸底物的氧化脫羧過程。實驗發現三種修飾的自身表位(epitope)可引起強的免疫反應[2]。
(2)AMA的診斷作用：AMA及其M2亞型抗體的出現被認為是PBC診斷的三個指標之一[3]。AMA可能遠早于臨床癥狀或生化改變前就可以檢測到，甚至可能在典型癥狀出現前10年，因此對疾病的早期診斷有重要價值。
(3)AMA與PBC的發病和預后：AMA在PBC發病中的作用機制尚未闡明，自身抗體如何導致肝內微小膽管的損傷？廣泛存在于線粒體內膜的這類靶抗原如何引起高度組織特異性的損傷？是至今不能解答的問題。對自身抗原表位的深入研究有可能解決一些PBC發病機制的困惑。AMA的消長與疾病的嚴重程度、疾病的進程均未見明顯相關性，不能作為一種療效監測指標。
(4)AMA的亞型[4]：根據抗原在線粒體內膜或外膜上的位置、對胰蛋白酶的敏感性和電泳特性，可以將AMA的靶抗原分為9種亞型(M1～M9)。其中抗-M2抗體是診斷PBC的高度特異性和敏感性指標，陽性率可達到90%～95%。 M2抗體可以用免疫印跡法或酶免疫法進行半定量或定量檢測。在少數慢性肝病患者和進行性系統性硬化癥等自身免疫疾病中也可以檢測到這種自身抗體，但以低水平為主。除了抗-M2以外，與PBC相關的其他類型抗線粒體抗體還有抗-M4、M8和M9亞型。
1.1.2抗核抗體(ANA) ANA出現在相當一部分PBC患者血清中，其陽性率各家報道差別較大(30%～78%)。在采用間接免疫熒光法(IIF)以Hep-2細胞為基質檢測ANA時，PBC患者常見的ANA熒光模式有核膜型(nuclear membrane pattern)、多核點型(nuclear dots pattern)和著絲點型(centromere
pattern)等，其抗體滴度可以很高，達到1∶1000甚至1∶10000[5]。
抗核膜抗體所對應的抗原主要是gp210和p62蛋白，gp210是一個分子量大約200 kD的蛋白，即核孔膜糖蛋白，它參與核心復合體成分的黏附。有報道認為，gp210抗體對PBC診斷的敏感性為25%，但是具有很強的特異性。抗-gp210的存在可能與疾病的活動度及嚴重程度相關，可作為預后的提示指標，陽性者提示預后不良[6]。在98.6%的PBC患者膽管上皮細胞核膜可以檢測到gp210的免疫學反應，這種反應顯著高于AIH和病毒性肝炎的肝標本。p62是另一種存在于核孔復合物中的糖蛋白，也是PBC的一種自身抗原，約有1/3的PBC患者出現這種抗體，它對PBC的診斷也有高度特異性。在Hep-2細胞核表現為核點型熒光染色時稱為抗核點抗體，它所對應的抗原主要是sp100(多核點型)和p80(少核點型)兩種蛋白。sp100為一種可溶性酸性磷酸化核蛋白。ACA的靶抗原為分裂期細胞著絲粒中的三種不同蛋白：CENP-A、CENP-B和CENP-C，其中以CENP-B更為常見。
臨床上大約5%～10%的PBC患者檢測不到AMA和抗-M2抗體，我們稱為AMA 陰性的PBC，這部分患者需要肝組織學特征來確診。但是對于晚期PBC患者，在凝血機制障礙或出現腹水等情況不能進行肝活檢時，上述ANA的熒光模式及抗細胞核成分的特異性抗體檢測，如抗-gp210、抗-sp100及著絲點抗體有助于這部分患者的診斷。
1.2自身免疫性肝炎
AIH是一種原因不明的肝臟炎癥，其發病機制推測為環境誘發的、免疫耐受機制的喪失以及遺傳體質共同誘導一種T細胞介導的對肝臟靶抗原的攻擊，導致進行性肝臟炎癥壞死和纖維化形成。循環中存在自身抗體是AIH的主要診斷指標之一。
1.2.1AIH 的主要自身抗體 按照美國肝病學會最新頒布的《Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis》[7](以下簡稱：自免肝指南)，血清ANA，抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體抗體-1型(anti-LKM1)和抗肝細胞溶質抗原-1型(anti-LC-1)認為是AIH常規診斷的自身抗體(表1)。在北美成年人中，96%的AIH患者出現ANA、SMA，或兩者兼有；4%的患者抗-LKM-1和/或抗-LC-1陽性。抗-LKM-1在英國AIH患者中陽性率看起來較高，而且不伴有ANA和SMA。遺憾的是，AIH患者的自身抗體大部分缺乏疾病特異性，雖然ANA出現的頻率最高，但是不論其高滴度或低滴度都不能僅以此作為確診指標。若常見自身抗體檢測不到時，非典型的一些自身抗體，如抗中性粒細胞漿抗體(atypical pANCA)或可溶性肝抗原抗體(soluble liver antigen，anti-SLA)可以支持AIH診斷。最初認為抗SLA和抗LP(anti-liver-pancreas)是AIH中出現的兩種不同自身抗體，后經研究證實為同一靶抗原，稱為anti-SLA 或 anti SLA/LP，對AIH和AIH/PBC重疊綜合征具有100%診斷特異性[8]。近年，SLA又被命名為 SEPSECS [Sep (O-phosphoserine) tRNA：Sec(selenocysteine)
tRNA synthase]。
作者依據北京佑安醫院多年來幾萬例次的檢測結果分析，在我國肝功能異常患者中抗-SLA和抗-LKM-1均為少見的自身抗體，尤其是抗-LKM-1陽性者罕見，在各種肝病患者中檢出率不足0.1%，可能與檢測對象很少有兒童有關。而在6000例各種肝病患者中檢出抗-SLA陽性者18例，其中17例符合AIH的診斷，表明抗-SLA對自身免疫性肝炎具有高度診斷特異性(99.7%)[9]。
1.2.2AIH 的臨床分型 自身抗體一直是AIH的分型依據，長期以來，將AIH分為兩型還是三型一直存在爭議。AIH-1型主要表現ANA和SMA，而AIH-2型以存在抗-LKM-1或/和抗-LC-1為標志，抗-SLA/LP曾被認為是AIH-3型的標志。美國肝病學會2010年自免肝指南中將AIH分為1型和2型，不再將抗-SLA作為AIH-3型的標志，認為抗-SLA可以同時見于AIH-1型或AIH-2型的患者。但是抗-SLA有可能作為判斷預后的指標，提示一些重癥患者激素治療停藥后易于復發。
2 自身抗體檢測方法及其規范
2.1目前常用檢測方法
IIF、ELISA、免疫印跡法、全自動化學發光法及放射免疫法等。前三種方法更多被臨床采用。ANA、AMA、SMA及抗-LKM首選IIF，其中ANA、AMA和抗-LKM陽性者可以選用其他方法繼續進行分型或特異性抗體的測定，包括ANA譜、抗-ENA、抗-M2/M4/M9以及抗-LKM-1型等。
2.2報告形式和檢測程序的標準化
自身抗體測定可分為定性、半定量和定量測定。定性結果以陽性/陰性表示；IIF及免疫印記法所報告結果一般為半定量，ELISA是定量測定方法之一，定量方法以IU/ml來表示。IIF方法檢測自身抗體采用滴度報告結果，不同廠家的試劑可能推薦不同的血清(漿)稀釋度，也可能采用不同的稀釋方法。檢測結果以倍比稀釋度或者以幾何滴度報告結果。因此，同一份標本在不同機構使用不同試劑有可能出現不同的滴度結果。按照衛生部臨床檢驗中心推薦的ANA檢測程序：臨床標本應首先采用IIF進行篩查，篩查陽性或篩查雖然陰性但患者有自身免疫病癥狀者，繼續進行特異性抗體的檢測及確認試驗(定量或半定量)。
2.3自身抗體檢測的質量控制
正確的采集和運送標本是檢測前質控的關鍵；檢測應采用標準試劑盒和標準化檢測程序；參加實驗室室間質量評價。衛生部臨床檢驗中心及各地區臨床檢驗中心要求醫療機構各個臨床實驗室參加室間質量評價，與其他各種檢驗項目一樣，自身抗體檢測每年定期進行質量控制的評價。例如，衛生部臨床檢驗中心每年發放兩次自身抗體質量控制測試標本，各個實驗室依照自已的程序進行檢測并上報檢驗結果，由臨檢中心進行最終結果的評估。自身抗體質量控制檢驗項目包括ANA、抗核抗體譜、抗-dsDNA和抗-ENA。衛生部臨床檢驗中心每年向質量控制檢測合格實驗室發放評定成績以及合格證書。