肌鈣蛋白輕度升高意味著什么？

近二十年來,心臟標志物尤其是肌鈣蛋白(cTn)在臨床的廣泛應用,極大地促進了心血管疾病的診斷治療和預后判斷。cTn檢測有著不可比擬的高靈敏性,因此很多首診患者即表現出cTn輕度升高。如何正確分析該指標,從而區分高危的心臟急重癥患者和非重癥患者,對于臨床醫師非常重要,這樣既能為前者提供程序化快速診斷、準確的危險分層評估以及最充分的治療,又能減少后者留院觀察時間,降低臨床診療費用效益比。
     值得注意的是,cTn升高雖然是心肌損傷的標志,但并不能揭示損傷的原因。因為除急性心肌梗死外,有許多潛在的疾病也可引起cTn釋放,如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、終末期腎病等:
   
     1.由于cTn具有心臟特異性,而且在正常人血清中含量極低,所以在急性冠脈綜合征初期,cTn檢測對微小心肌損傷的診斷靈敏度極高。診斷應結合患者的既往病史、高危因素、心電圖變化、其他檢驗指標以及相關影像學檢查。

     2.心力衰竭患者cTn輕度增高,可作為判斷臨床預后的指標。cTn升高與急、慢性心力衰竭患者左室射血分數降低顯著相關,并與心衰嚴重程度和預后相關。這是因為缺血性或非缺血性心肌細胞死亡或凋亡會導致心肌細胞進行性喪失,從而引起心衰加重,而心肌細胞損傷也會引起cTn升高。

     3.射頻消融治療的心律失常患者血清cTn可輕度升高,檢測多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預后判斷意義。

     4.經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后往往發現患者cTn輕度升高,心臟手術后也總伴有輕度cTn升高, 這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機制和預后意義仍然不明確。另外,冠狀動脈搭橋(CABG)圍手術期心肌梗死和“正常”心肌細胞損傷(如不完全心臟保護、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區分。

     5.在病毒性心肌炎急性期,患者血清cTn陽性率達88.9%,34%的心肌炎患者伴有cTn升高。另外,急性心包炎也可表現為cTn升高,雖然心包無cTn,但病變累及壁層心肌也會引起這種變化。

     6.具有心臟毒性的化療藥物也會導致cTn升高,原因是藥物毒副作用可引起心肌缺血、心內膜纖維化、心肌病和心包炎。

     7.心臟浸潤性疾病(如淀粉樣變性和硬皮病)可侵及心肌心包外間質,心肌細胞受擠壓會連續釋放cTn。

     8.心肌鈍性損傷可引起致命的心律失常、心衰,往往伴有cTn升高。

     9.腎功能衰竭和終末期腎病時cTn可達較高峰值,并且cTn升高可長期存在。如果終末期腎病患者在出現急性心臟事件前已有cTn升高,則需有重復檢查示明顯的cTn升高才能確定急性心肌缺血。

     10. cTn僅在劇烈運動時升高,對運動員測定血清cTnI濃度可避免檢測肌酸激酶同功酶(CK-MB)可能導致的假陽性結果,有助于監護運動量。

     11.由于cTn陽性定義為高于參考值99百分位,因此1%正常健康人群也可有輕度的cTn升高。但臨床上常出現冠心病被錯誤地解釋為假陽性,須通過冠狀動脈造影得出最后確診。

     12.還需注意除外其他原因引起的cTn升高,包括主動脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥或燒傷等嚴重病變。