“這次疫情實則就是公共衛生人應該沖到前線的，然而公共衛生領域發聲真的很少。預防醫學和臨床醫學都是五年醫學專業，但公共衛生職業醫生和臨床職業醫生就是天壤之別，公衛沒有處方權。回到這次疫情， CDC（中國疾病預防控制中心）能做的就是配合命令做好疾病防控，在實驗室里做文章……”
在美國加州大學洛杉磯分校公共衛生學院副院長、世界衛生組織慢性疾病預防和控制顧問張作風眼中，公共衛生人本應是能夠“抓住瘋牛鼻子的人”。然而，針對此次新冠肺炎疫情中公衛人的表現，近日一位公共衛生體系從業者的上述評述，卻暴露了我國公共衛生學科從人才培養到體系運作所面臨的困境。
“在任重道遠的抗疫之戰里，中國衛生防疫管理架構和公共衛生現狀，需要引起足夠的重視。”張作風說。
與健康最緊密的學科卻最被忽視
傳染病，包括霍亂、麻風病、結核病和瘧疾等，曾經是影響我國公眾健康水平最重要的疾病。通過建立疾病預防控制體系、開展預防接種和愛國衛生運動等防控措施，我國降低了傳染病發病率，重點傳染病得到了有效控制。而當這些流行病或地方病淡出人們的視線時，臨床醫學就日益凸顯出其重要的地位。
2003年，非典型性肺炎疫情的到來，讓人們重新意識到公共衛生體系的重要性。2002年建立起來的中國疾病預防控制中心（以下簡稱CDC），到2007年已擁有國內各級疾控中心3500多個，全職人員共近20萬人。
同時，“公共衛生的范疇也越來越廣。從前主要集中在傳染病的防控上，現在延伸到了全人群、全生命周期的健康管理。非典之后，高校公共衛生學科也得到了一定程度的發展。”浙江大學公共衛生管理學院院長吳息鳳在接受《中國科學報》采訪時說。
然而，隨著非典疫情被淡忘，各地政府與醫院重新將數字量化的臨床醫學提到更為重要的位置，處于上游的公共衛生學科與體系建設卻幾乎無人提及。
2018年，由北京大學公共衛生學院教授李立明和復旦大學公共衛生學院教授姜慶五主編的《中國公共衛生概述》正式出版。書中提到，“總體來看，中國專業公共衛生人才數量配置不足、人員素質有待提高。”
實際上，每年真正需要臨床醫學醫治的人群，只占一個國家人口數量的極少數，絕大部分人的健康問題都需要公共衛生體系的保障。“除了突如其來的流行性疾病、慢性病，人們的營養健康、生活環境對健康的影響、職業病等都屬于公共衛生范疇。” 南京醫科大學公共衛生學院教授楊蓉西告訴《中國科學報》，“相較而言，臨床醫療面對的是個體，公共衛生面對的則是群體。”
國家衛生健康委員會統計的數據顯示，中國每萬人口中，僅有1.4名疾病預防控制人員，相當于美國的1/5；食品安全、健康教育、婦幼衛生、采供血人才缺乏；衛生應急人員主要分布在衛生行政部門、監督部門、高校和研究機構，目前十分缺乏應急管理人才和專家，大量衛生應急人力需要培訓。
需求激增與人才流失
與大量公衛人才的需求缺口相比，公衛人才培養則顯得有些勢單力薄。
目前，我國公共衛生與預防醫學一級學科下，包含預防醫學、食品衛生與營養學等多個二級學科，華中科技大學、南京醫科大學、北京大學等80余所高校也都設立了公共衛生學院，但這一數字與我國2900多所大專院校的總體數量相比，相形見絀。
2019年6月，在國務院發展研究中心召開的“中國醫改十年：回顧與展望國際研討會”上，中國疾病預防控制中心流行病學首席科學家曾光更是直指目前疾控系統的人心浮動和人才加速外流的現狀：“近三年來，僅國家疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多，有些地方疾控機構的人才流失可能更嚴重。”
一些高校公共衛生學科的學生，在就讀期間就想轉專業，很多人希望轉到臨床或其他學科。專業學習人群的不穩定，導致最后真正從事公共衛生工作的人并不多。“出現這種現象，其中一個原因是待遇較低、地位不高。如果從事公衛工作，待遇比不上臨床或者其他專業，有些學生可能就不會把公衛專業放在優先考慮的位置。”吳息鳳無奈地說。
這種情況在北京大學也出現過。據該校公共衛生學院衛生政策與管理系教授劉繼同介紹，本科期間，公共衛生專業就不是主流。盡管在招生時都屬于醫學類招生，但在本科學習兩年后進行專業分流時，大部分學生都會選擇臨床專業，很少有人主動選擇公共衛生專業。
收入水平較低是其中一個原因。2005年，一項關于公共衛生行業薪酬的調查問卷顯示，中國多數基層公共衛生工作者，特別是年輕的公衛從業者的待遇，仍徘徊在最低工資標準的門檻上，甚至低于最低工資標準。同等資歷中國公衛從業者的收入與美國相差近40倍。在1420份調查問卷中，高達47%的受訪者后悔進入公共衛生行業學習或工作。
與人才流失并行的是系統內人才評價標準的錯亂。科研導向與實用導向混淆不清也是造成公衛人才流失的主要原因。劉繼同認為，這導致現在很多公共衛生學院的教師將大部分精力花在實驗室和基礎醫學研究上，渴望發表高影響因子論文，“卻很少有學者真正關注社會公共衛生體系建立和政策、體制機制等重大現實問題”。
中山大學公共衛生學院教授陸家海接受《中國科學報》采訪時也提到，我國疾控中心的職能過于集中，導致人員身份不夠明確，在“公務員、執法人員、科研人員”間糾纏不清。
在德國有著多年學習與臨床經驗的楊蓉西認為，目前我國公共衛生機構普遍側重研究而非服務；同時，基層人員與普通百姓也普遍缺乏公共衛生常識。
“其實，公共衛生是交叉學科，是預防與臨床醫學高度一體化的服務，如今卻被人為割裂為醫療與公共衛生兩個體系。這也讓公共衛生學科在以臨床學為主的醫療系統中，失去了話語權。”劉繼同說。
不僅是疾控中心，“在高校中，公共衛生學科目前的定位也多偏向實驗室研究領域，忽視了它的基礎性與政策性。”劉繼同坦言。公共衛生學科的基礎性人才主要使命是，為建立并完善社會公共衛生體系提出建議。“公共衛生體系就像是軍隊，養兵千日用兵一時。”
楊蓉西則將公共衛生系統比作國家的潤滑劑，“它不是一個單獨的領域，而是與社會的方方面面環環相扣。公共衛生是宏觀的，也是所有環節的黏合劑”。
亟待完善的人才培養體系
“我國社會發展要實現現代化，醫療衛生體系也不能例外。而國家公共衛生體系的健全程度，最能體現一個國家健康服務體系的現代化程度。”劉繼同說。
1997年夏天，美國曾經歷過一次史上空前的“反煙運動”，這項運動取得了“美國公共健康方面最具歷史意義的成就”。美國的煙草業代表同意償付3685億美元，用作吸煙直接或間接導致的疾病治療費用。這筆賠償金還作為反煙團體的青少年禁煙宣傳、健康研究、教育計劃資金來源。此外，美國的公路安全運動減少了公路死亡人數；定期健康改善運動則著重于健康的飲食和體育活動，同時還推動了社區花園和基于人口的肥胖預防行動。
而在我國，18歲以上居民近84%從不參加業余鍛煉，近81%的家庭人口每日食鹽攝入量等超過健康標準……
陸家海認為，公共衛生專業性很強，所以要穩定一支強有力的公衛人才隊伍。“這支隊伍必須要以具有臨床醫學知識的專業人才為基礎，同時吸納更多不同領域的人才”。
“與國外大部分公共衛生學院培養研究生相比，我國從本科就開始培養公共衛生人才，且臨床醫學基礎更有優勢。”吳息鳳認為，“未來，高校需要進一步重視公共衛生碩士生和博士生的培養，無論是專業型還是學術型。同時，希望公共衛生人才擁有多學科背景，特別是臨床醫學的背景。如此，疫情發生時才能更好地為疫情防控服務。”
吳息鳳提議，在進行公共衛生人才培養時，還可以考慮另外建立一個“4+3”的培養機制。即前4年學習醫學和公共衛生學，后面3年進行全科醫學規培，由公共衛生學院來培養全科醫生。因為全科醫學主要面向社區人群，需要有預防醫學的相關知識，由公共衛生學院對這部分人才進行多學科培養后，可以給予其參加臨床執業醫師考試的權利。
國際上，關于公共衛生人才體系如何建設的話題尚未有定論。“高校是否需要設立公共衛生學院，或由各方臨床人才集合組成公共衛生系統，是很現實的問題。”劉繼同說。
楊蓉西也認為，目前我國具有臨床經驗的公共衛生學科教師不多，如果能讓公共衛生學科的學生有更多臨床實習的機會，讓他們能更好地理解臨床醫學和臨床上遇到的現實問題，就可以更加有效地從臨床現狀出發建言公共衛生管理，或者應用到公共衛生工作實踐中。
但不論哪種方式，學習醫學的學生都應該具備公共衛生的知識儲備。一些歐洲國家并沒有在本科期間設立公共衛生學院，高校公共衛生學科也只培養研究生。這一專業招生時并不局限于醫學專業，而是面向各個專業，“歡迎各領域人才進來，才能讓更多人了解公共衛生領域，同時讓公共衛生領域擁有更多復合型人才”。劉繼同認為，高校應該將公共健康課程作為必修課，讓所有高校學生都接受公共衛生的基礎教育。
多方協同
“在德國，公共衛生在服務層面的體現更像是一個社會學科，其面向的不僅僅是高校，而是從中小學教育抓起，從小培養他們對健康和疾病的認知。”楊蓉西介紹道，“有時候改變成年人的思維很難，成本也很高，那就從娃娃抓起。孩子學會后，可能會影響家長的生活方式，一舉多得。這就好像流感高發或霧霾天氣時戴口罩，往往是年輕人敦促家中長輩這樣做。公共衛生教育和對健康的認知，與植樹造林一樣，需要一代代人的努力。”
除了面向多學科的學生外，公共衛生學還應該加強對基層醫務工作人員、社區診所、小醫院、居委會或者街道辦事處等社會人員的培訓。“當疫情發生時，社區的防控與家庭防控急需這類人。但他們首先需要具備基本的公共衛生知識，才能做到信息順利上傳下達、措施不偏不倚地執行，同時具備自我防護的相關知識后，才能更好地幫助他人。”楊蓉西說。
國外也是多方力量協同進行公眾的健康管理。如家庭醫生、區域醫院、保險公司、專項的體檢機構等，都從生活方式、慢病治療、健身康養等各方面予以支持。
此外，德國的公共衛生系統納入社會管理體系，涉及的不僅是公共健康，還有經濟發展狀態、公共關系、社會心理等，因而會根據社會發展和公共需求對法案以及管理方案進行修訂。修訂時，往往會采納多方的意見，如政府官員、臨床醫生、公共衛生專家、基層工作人員，還包括私人企業家、律師等不同背景的人士。
“在我國，每個省份都可以考慮建立公共衛生專家庫，但需要注意的是，專家庫中的專家首先要吸納具有多專業不同層次的人，并保證發言是平等的。”楊蓉西強調。
多層次人才不應局限于醫學界和學術界，還應包括產業界和法律界，“產業界中不應只邀請國企，還應該包括民企，另外還要考慮到鄉鎮企業。”楊蓉西建議，“多層次人才共同參會，才能將某一事件還原得更接近事實。同時，在制定處理方案時，方能考慮社會各階層人員的需求，以及社會發展不同階段的需要，這樣才能讓公共衛生系統在最終運作時更好地達到為公眾服務的目的。”
另外，公平是公共衛生系統另一重保障，不能唯權威論，因為團隊中有教授或者院士，就忽略其他人的聲音，“更不能因為某些領導的傾向性就眾口一詞地贊同。團隊對于成員的獻言獻策要有一定的包容性”。楊蓉西建議，在可能的情況下，會議在政府較高級別領導的主持下定期召開，出于提高效率的考慮，甚至不需要面對面，電話會議也可。
不過，最終能夠讓更多人參與公共衛生系統建設的根本動力，是讓參與者感受到公共衛生學科的價值，“以及較好的收入和社會地位”。楊蓉西說。
走出高校圍墻
除了吸納多元領域的人才，公共衛生學科還應該主動走出高校的圍墻。美國高校醫學學者可同時供職于疾控中心。當緊急情況發生時，疾控中心首先“拉響警報”，而后的研究工作則由各高校及研究機構的實驗室完成。
“讓疾控中心的工作人員參與到高校和研究機構的研究和教學中來，同時也讓高校及研究機構的師生參與到疾控中心的大數據分析中去，這樣不僅可以提升數據價值，改善師生實踐能力，還能提高疾控中心的科研能力和服務水平，實現多方共贏。”吳息鳳說，截至目前，浙江大學公共衛生學院已與杭州市疾控中心建立緊密合作關系，探索高校附屬疾控中心的新模式，希望能夠為公共衛生學科建設改革開個好頭。
吳息鳳認為，當面對突如其來的疫情時，疫情的防控首先要依靠專家、依靠科學。決策過程要依靠公共衛生的專業知識。最重要的是建立更完善的公共衛生體制機制，通過科學的頂層設計，保障公共衛生專業人才在防疫中的作用，推動公共衛生學科的可持續發展。
“非典的成功防治就得益于流行病學專家和疾控專家的獻計獻策。在此次新冠肺炎疫情防控中，希望能有更多的公衛專家勇挑重擔，積極參與其中。我們需要讓公衛專家在疫情防控中發出更多聲音。”吳息鳳說。
在劉繼同看來，只要將公共健康衛生問題真正融入中國發展戰略中，上述問題便能得到切實解決。“我國曾提出‘健康中國’的國策，但沒有人真正意識到如何有效地保證健康。”劉繼同說，這次疫情提醒決策者乃至每個人深入思考什么是“健康”？什么是“健康中國”？我國醫藥衛生體系改革的目標到底是什么？如何保障醫學教育、公共衛生教育和醫學科學研究體系更好地發揮作用，妥善處理行政權威與專業權威關系，摒棄行政化帶來的影響？
《國務院關于實施健康中國行動的意見》中也指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，預防是最經濟、最有效的健康策略。“因此我認為，應該進一步提高公共衛生的地位和在公眾心目中的重要程度。”吳息鳳說。