張文宏新冠復盤3：全球新冠防控比較及后續措施的思考

　　一夜之間，意大利、韓國、日本都成為新冠的新暴發點。新加坡佛系抗冠成功，中國在質疑聲中贏得第一階段勝利。

　　這正應了一句老話，我猜中了開始，卻沒猜中結尾。武漢封城之時，我說過中國抗擊新冠三種結局，第一種是中國得到很好的控制，第二種是膠著，第三種是全球流行。

　　現在看起來，爭取到第一種可能是大概率事件，但是想不到第一種與第三種可能居然可以并存！

注：圖片來自微博@窩叔拯救世界

世界是如此不同

　　回顧全球的疫情控制，我們會知道下一步應該怎么做。中國的經驗未必能被世界復制。但是世界的經驗卻可以讓我們所用。我們會更加清楚下一步應該怎么做。這次讓我們來復盤發病率最高的全球前幾位的國家，比較他們的策略，再明白該病防控的核心。最后才會知道我們下一步到底應該怎么做，什么時候我們可以摘下口罩，什么時候可以完全過正常生活，過上正常生活后又應該如何保持我們的勝利果實？

　　同樣的輸入性疫情，為何結局如此不同

　　在我們探索他國疫情變化之前，我們先要掌握三個名詞。對于傳染病的防控，有三個重要的基本環節，那就是控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。一個國家和地區在這三點的舉措，將會最終影響抗疫的結局。

　　意大利

　　嚴格的開端，不妙的后續

　　首先，我們來看下意大利的時間線：

　　1月30日，意大利首次確認新型冠狀病毒感染病例，為兩名中國游客。意大利總理宣布，為了阻止新型冠狀病毒疫情蔓延，關閉所有往返中國的航班，成為歐盟中第一個采取這種預防措施的國家。

　　1月31日，意大利總理孔特宣布，全國進入6個月的緊急狀態，是第一個進入緊急狀態的歐盟國家。

　　2月6日，意大利新確診一名從武漢回羅馬的意大利男子。

　　最初3例病例都是輸入性病例，患者都和武漢有關。在之后兩周內，意大利也未出現新的確診患者。

　　2周內未出現新的確診病例，正當意大利松了一口氣的時候，疫情卻正在逐漸發酵。

　　2月22日，意大利倫巴第大區1名38歲意大利男子確診感染新冠病毒，成為意大利第4例確診患者（劃重點，這名患者很重要）。該患者近期沒有到過中國，1月底與1名從上海返回意大利的朋友一起吃飯，朋友的病毒檢測結果為陰性。

　　2月21日至2月22日，出現首例死亡病例，確診病例增至79例，政府確認確診的第4例病人為倫巴第疫情的”1號病人“，截止2月22日之前所有確診病例均和他有關。

意大利1號患者。注：圖片來源the guardian

　　在傳染病防控中，這樣的病人我們有個專業的名詞，叫做超級傳播者。而一旦一個地區出現超級傳播者，則往往意味著當地疫情防控形勢將變得異常嚴峻。在意大利的這次“1號病人”事件中，意大利的困境是至今尚未找到傳染給這位1號病人的0號病人，而后續病例大量的增加，甚至提示在1號病人之前，可能也已經有了其他的感染者。這讓意大利政府至今無法清晰的說明，在沒有新增病例的那兩周，國內疫情是如何傳播的。

　　當一個地區無法有效地掌握和控制傳播者，那接下去的疫情，也就愈演愈烈了。

　　2月23日晚，意大利總理孔特宣布，封城，包括倫巴第大區的10個市鎮以及威尼托大區的一個鎮的共5萬名居民，在這些區域暫停生產、公眾集會及教學活動，三場意甲聯賽因此推遲。

　　2月25日，意大利確診322例，死亡11例，衛生口罩和消毒劑等產品網絡價格瘋漲。意大利及其6個鄰國的衛生部長在意大利羅馬召開會議，各國一致承諾不對意封鎖邊境，將就疫情加強協作。

　　截止2月27日，意大利官方確診病例650例，24小時內增加了250例。有20多個國家對意大利采取限制入境，禁止組織前往旅行，暫停航班等措施。

注：圖片來源網絡

　　意大利的疫情還迅速擴散到了至少三個大洲，多個國家，歐洲的克羅地亞、奧地利、瑞士、西班牙，非洲的阿爾及利亞，西班牙屬地特內里費島，拉美洲的巴西等國家和地區都出現了確診病例，而這些病例均涉及有意大利旅行史的人。

　　在意大利，各大區執行疫情的響應措施很難，WHO執委會委員沃爾特·里卡多稱：“不是所有國家都只有一條行政管理線，意大利所有的組織和管理機制都依賴于地區。”

　　可以看到，意大利本次疫情的逐漸加劇，與超級傳播者的出現，中央地方防控執行上的協調難以統一，以及初期醫療機構的漏診存在密切的關系。

意大利疫情分析可以看出，意大利疫情的加劇與本地病例的爆發有著直接聯系。圖片制作：華山感染，數據來源：截止2/27的WHO官方網站

　　韓國

　　國內疫情的二次傳播導致疫情失控

　　韓國的疫情相對于意大利可以說是更加清晰明了，其實可以分為兩個階段。

　　第一階段：韓國成功控制了輸入性病例，將疫情控制在了早期階段

　　1月20日至2月17日可以認為是韓國疫情的第一階段，當時韓國的第一例確診病例為從武漢入境的中國籍女性，至2月11日，韓國累計確診病例28例，到2月14日連續3日無新增病例。從當時的情況看來，韓國成功控制了輸入性病例，將疫情控制在了早期階段。

　　第二階段：國內傳播病例突然失控

　　2月17日開始，韓國連續出現了3名無出國史的確診患者。其中，來自大邱市的“31號確診者”曾參與了一場一共有約1000名教徒的禮拜活動。

　　從2月18日開始，即大邱市的31號確診者開始，韓國的每日新增病例數開始迅速增長。

　　目前韓國的重災區主要集中在大邱市和慶尚北道，確診病例占比高達80%以上。除開地理因素，31號確診者曾參加了新天地教會的大型禮拜，目前的確診病例大多為新天地教徒或與新天地教徒有接觸史的患者。

　　2月22日韓國政府將大邱和慶尚北道作為傳染病特殊管理地區進行管理，在實際工作中采取等同于“嚴重”級別時的防疫措施。

　　2月25日，中央災難安全對策本部獲得了新天地21萬2千名全體教徒的名單，并著手開始對教徒進行檢查。從地區和團體兩方面共同著手，控制傳染源。

　　截止2020年2月28日，韓國已累計確診2022例。

注：圖片來源網絡

　　讓我們從傳染病三大基本環節中來復盤韓國的疫情防控的主要特點或面臨的問題：

　　控制傳染源：

　　 2月4日起，對來自中國疫情重點地區的外國人禁止入境；

　　 對居家隔離者采取隨訪和追蹤等多種措施；

　　 在追蹤新天地教徒過程中，教會提供名單不全，仍有很多教徒無法取得聯系。

　　切斷傳播途徑：

　　 將疫情預警級別上調至最高級，即“嚴重”級別。對大邱和慶北地區實施最大化的封鎖措施，關閉確診病例和疑似病例的到訪場所；

　　 首爾市宣布禁止大型集會，企業錯峰上下班，多場體育賽事延期，各大學延期開學；

　　 部分民眾并不能完全配合政府方面建議的取消集會的命令（比如雖然首爾市長宣布叫停光華門等地的集會，但之后大型集會還是照常進行了，很多集會的人群也沒有佩戴口罩）。

　　保護易感人群：

　　 減少公眾活動，控制人員流動。

　　從31號確診者開始，韓國沒有一起病例是從中國流入。正如韓國保健福祉部部長所言“疫情擴散最重要的原因，是從中國回來的我們韓國人。目前應該聚焦于防控國內疫情的二次傳播”。

　　不過需要提及的是，雖然政府宣布了種種措施，但能否取得理想的結果還有賴于人民是否能夠配合。政府的措施是否科學和老百姓的配合程度將最終決定韓國的防疫情況。

韓國疫情分析可以看出，韓國疫情的加劇同意大利一樣，與本地病例的爆發有著直接聯系。圖片制作：華山感染，數據來源：截止2/27的WHO官方網站

　　日本

　　既不犧牲經濟，又不篩查輕癥病人的策略能否成功？

　　日本的疫情，大部分媒體的曝光都來自于“鉆石公主號郵輪”，截止2月27日，“鉆石公主號郵輪”已確診705例。但“鉆石公主號”的疫情特點有其特殊性。因此，我們今天簡要的來看一下日本本土的疫情情況。

　　1月16日，日本發現首例病例，一名中國籍男子從武漢返回日本神奈川后，新冠肺炎檢測呈陽性。他自稱沒有去過華南海鮮市場，但家里的父親卻患有某種不明原因的肺炎。

　　1月29日，日本厚生勞動省表示，新冠肺炎已經在日本人傳人。

　　2月13日，日本出現了首例新冠患者死亡，日本疫情的發展趨勢加快。

　　截止2月27日，日本本土確診147例患者和17例無癥狀攜帶者。目前日本疫情也已經由輸入型轉為國內多發局面，部分地區出現小規模聚集性感染，但尚沒有觀察到大規模傳播的區域。

　　日本政府于25日公布了《新型冠狀病毒傳染病對策基本方針》，作為防控工作指導文件。總體策略是日本醫療機構優先治療重癥患者，同時患有基礎疾病人士、老年人、孕婦也可以優先治療。核酸篩查是以癥狀程度為標準。這樣的篩查策略，使得日本目前核酸陽性的患者中重癥比例相對較高（15/164，9.1%），同時也使得日本民眾對政府的防控力度頗為質疑，因為檢測力度不夠，排查力度不夠。

　　這個策略的制定，是基于日本政府缺少大規模社會動員能力，也是為了保證日本醫療資源不會崩潰，并使得重癥患者有機會得到及時的接診。同時，日本前期在奧運會上已做出了巨大投入，奧運會能否順利舉行對日本經濟有著重要的影響。因此，這樣的篩查力度，也能夠最大層面的保持社會穩定，減少對于奧運會籌備的影響。

　　日本的主要防控舉措包括：

　　 日本對中國湖北地區，浙江溫州采取限制入境政策；

　　 2月26日禁止去過韓國大邱、慶尚北道的外國人入境；

　　 為了防止疫情蔓延，日本首相要求日本全國小學、初中、高中從3月2日開始臨時放假；

　　 日本許多體育賽事推遲，或以無觀眾方式進行；

　　 安倍呼吁未來兩周暫停大型活動，呼吁各方配合，自我約束。這兩周與病毒決勝負，防輸入，防感染擴大，防重癥化；

　　 工作通勤的防護上，日本把具體措施放權給了企業，而企業則讓個人決定防護措施。

注：圖片來源網絡

　　日本政府對于如何應對疫情肯定也是糾結的，期望在經濟發展，醫療資源的合理使用，以及疫情防控三者之間找到一個平衡點。前期在處理郵輪事件上已經有所失誤，鐘南山院士也說，日本的疫情主要與“鉆石公主號”郵輪有關，占比很大，700多人確診新冠肺炎。當時的辦法是不許下船，越隔離確診越多，辦法比較失敗。目前船的事情已經結束，但是郵輪患者已經消耗了東京首都圈很多良好醫療體系的醫院資源。所以醫療資源集中偏向重癥也是被迫佛系的選擇。

　　日本政府不能接受因為疫情，犧牲社會運轉和企業生產。日本經濟，不能因疫情而停頓。

　　這樣傾向于特殊人群的措施，使得防控成果與否完全依賴于社區傳播的有效阻斷，及民眾的自覺約束。但日本的政府動員能力，獨特的企業文化（常年加班不休假的特點），也為日本社會能否及時阻斷社區傳播，蒙上了一層陰影。

日本疫情分析可以看出，雖然本地疫情相比意大利、韓國尚未完全爆發，但逐漸增長的趨勢也不令人樂觀。圖片制作：華山感染，數據來源：截止2/27的WHO官方網站

　　新加坡

　　“佛系新加坡”，其實從不佛系

　　我們以上海為例，比較一下和新加坡的不同策略。從表面上，上海是停工停課，全民娛樂活動基本暫停。而新加坡則是照樣生活，健康人不帶口罩、不封城、不停工停課。那為什么同樣照常生活的韓國、意大利都相繼出現了疫情的暴發呢？“佛系的新加坡”，是否真的佛系呢？

　　1月2日，新加坡衛生部就向所有醫療機構和醫生發出警報，要求他們提高警惕，隨時注意、報告有無武漢輸入的肺炎病人。

　　1月23日，新加坡確診第一例輸入性病例。

　　1月27日（僅過四天），新加坡衛生部宣布實施強制休假計劃Leave of Absence (LOA)。強制要求雇主對從中國來的員工實施14天強制休假，由政府給予企業補貼。

　　2月1日，新加坡收緊入關政策，凡是在過去14天內曾訪問中國大陸的旅客，禁止入境或過境新加坡。

　　2月8日，實施暫緩大型活動。

　　2月18日，實施居家隔離令（Stay-Home Notice）。值得一提的是，新加坡的政府執行能力很強，對于隔離的監測強度非常高。對違令者可以被判六個月監禁或罰款1萬新幣或兩者兼施。這也是韓國等國家較難做到的。

　　截止2月27日，新加坡確診新冠病例93例，目前疫情增長放緩，疫情得到較好控制。

　　我們來分析一下新加坡疫情中幾個重要的管控特點。

　　控制傳染源：

　　 2月4日起，對來自疫情重點地區的外國人禁止入境；

　　 對居家隔離者進行隨訪和追蹤等多種措施。若違反隔離措施將予以處分。

　　切斷傳播途徑：

　　 敦促市民保持冷靜和警惕，提供良好的公共衛生建議，健康人不用戴口罩；

　　 注意手衛生；

　　 在官網上即時更新每個案例傳播鏈條的詳細分析，完善輸入性病例監測；

　　 全島指定800多家公眾健康預備診所，鼓勵所有有感冒癥狀的患者前去就診；

　　 取消部分大型聚眾公眾互動；

　　保護易感人群：

　　 減少公眾活動，控制人員流動；

　　 良好的公眾溝通解釋和信息披露；

　　我們可以看出，首先，新加坡的預警時間非常的早，1月3日，就在武漢衛健委仍通報“未發現明顯人傳人證據”時，新加坡機場啟動了對來自武漢旅客的體溫檢測。同時，新加坡啟動了實施多年的哨點監測，這套體系結合公立醫院、社區醫院和家庭診所聯網，并形成了聯動防御。這套體系，也使得新加坡對于輸入性病例的監測能力有了顯著的提高。一項來自哈佛大學的評估報告說，和新加坡相比，全球在檢驗輸入性病例的能力還不到新加坡的四成，是新加坡的38%，新加坡檢測冠狀病毒能力屬“黃金水準”。

新加坡對患者的路線追蹤。注：圖片來源網絡。

　　此外，新加坡本次做到了應收盡收，其背后是醫療資源的充足，而醫療資源的充足，與早期預警后控制輸入性病例數，800家公眾健康預備診所（類似于中國發熱門診）的啟用有著密切相關性。新加坡的國土面積是719平方公里，小于上海的浦東新區 （約1200平方公里）。而全上海在本次疫情中啟動的發熱門診為117家。

　　哨點時間的提前，讓新加坡有了充足的防御時間，而完善的聯動防御和社會宣傳，也為阻斷社區傳播提供了很大的幫助。所以大家其實可以發現，新加坡目前的成功，不取決于它的佛系，而恰恰取決于它的“不佛系”。相反，新加坡在本次疫情中干預的非常早，而長期完善的監測體系也發揮了很好的作用。

新加坡疫情分析可以看出，新加坡的疫情控制成功很重要的特點即是本地病例沒有呈現明顯的增長。圖片制作：華山感染，數據來源：截止2/27的WHO官方網站

　　上海與新加坡

　　殊途同歸？

　　既然新加坡的政策是成功的，那為什么，中國和新加坡，采取了截然不同的策略呢？我們就以上海為例，來簡單的分析一下和新加坡策略不同的緣由。

　　這里面有四個關鍵的因素：1.啟動預警的時間點；2. 疫情在啟動預警或開展防控時的傳播程度；3.醫療資源的充足與否；4.哨點監測的聯動防御。

　　新加坡本次疫情啟動預警的時間非常早，早期控制住了病例數量，這樣也減輕了后續疫情本地傳播對于醫療和防控資源的壓力。我們可以做個簡單的比較，截止2月27日，新加坡的輸入性病例為24名，而上海的本地輸入性病例為178例。且當時上海乃至全中國都面臨著春運的人口流動壓力。因此，對于上海和全中國來說，疫情的嚴重程度遠遠高于新加坡，因此1月23日前后，上海采取了更為強勢的措施是對自身更為有利的方案。

上海疫情分析可以看出，上海本地病例發生的比例甚至低于新加坡，提示上海的嚴格防控措施的確起到了效果。圖片制作：華山感染，數據來源：截止2/27的WHO官方網站

　　就像WHO所說，中國和新加坡在本次疫情啟動防控后，采取的策略都是正確的。不同的地區當下面臨著的病毒傳播風險，醫療資源體系，政府執行能力都有著不同。但只要這些措施能夠有效控制傳染源，阻斷傳播途徑，保護易感人群。該區域的疫情防控就會獲得成功。這也是為什么韓國、意大利等國目前疫情控制“失靈”的原因，究其根本，就是上述國家采取的措施未能阻斷本地的社區傳播，從而造成了疫情的暴發。

　　但是，我們需要反思的是，在本次疫情中，中國實際上錯過了早期預警的窗口，從而導致當我們想要啟動全國疫情防控時，需要花費數以千倍的代價和資源。另一方面，新加坡完善的百家醫院的聯合哨點監測，嚴密的患者流行病學史的監測網絡，也值得我們進一步的學習。如果我們能將預警期提前，并配以更完善的監測體系，我們也就能夠“佛系”的抗疫了。而我們，也不需要再花費如此沉重的代價。那我們期待的未來體系應如何建設呢？（下一期再詳細展開）。

　　未來，我們更需要的，就是平時不佛系，關鍵時刻不崩潰的醫療防控體系。

　　張文宏