尿微量白蛋白的臨床意義研究

尿微量白蛋白：腎臟的早期求救信號

調查顯示，我國慢性腎病的發病率逐年上升，慢性腎臟病的發病率為10%~13%，城市中每10人就有一例。腎臟病發病初期不痛不癢、隱匿性極高，因此也被稱為"沉默型殺手"。早期出現水腫、血尿的幾率還不到一半，即便出現了，往往幾天、一周左右就自行消失，因此很容易被忽視。

1982年Viberti等發現了糖尿病患者尿中總蛋白在正常范圍，而尿白蛋白排泄增加的現象，首先提出了尿微量白蛋白的觀點，并指出了這種蛋白的出現是腎病發生的早期預兆。在眾多的檢測手段、檢測項目中尿微量白蛋白的檢測是早期發現腎病最敏感的、最可靠的指標，通過尿微量白蛋白的檢查，以及結合病人病史、發病情況、癥狀、其他化驗指標，一般可以判定導致尿微量白蛋白的原因。

一、為什么檢查尿常規，卻沒有及早的發現腎臟損害？

要想弄清這個問題，就要了解尿常規檢測的蛋白是什么。

尿常規中蛋白是指尿液中的總蛋白。

由于腎小球，孔徑屏障（正常濾過膜可通過70kD的分子）和電荷屏障（帶陰電荷），正常情況下，蛋白質是無法通過腎小球過濾進入原尿，只有極少數的蛋白會進入原尿中，再經腎小管重吸收后，尿液中的蛋白質微乎其微。正常人尿常規中蛋白一項應為陰性。受尿總蛋白測定的方法學限制，尿總蛋白的定性、定量靈敏度均較低，故該指標主要用于體檢。所以說當腎臟發生早期損害，這時候尿液中已含有微量的蛋白，但受限于尿常規測定方法學的限制，無法及早的發現腎臟的早期損害，從而錯過了早期的干預治療。

二、微量白蛋白：小指標大意義

微量白蛋白尿是指在尿中出現微量白蛋白。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質，占血漿總蛋白的60%左右。微量白蛋白(microalbunminuria，mAlb)是指尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規方法可檢測到的尿蛋白水平。其含量在20－200mg/L（隨機尿），此時如能及時治療，腎臟損害處在尚可逆轉的時期。

正常人尿液中白蛋白的含量小于20mg/L，當腎臟早期發生損害時，尿微量白蛋白的含量在20－200mg/L，此時的腎臟損傷是可以逆轉的狀態，尚可徹底修復腎小球，消除蛋白尿。而這時候采用尿常規監測尿蛋白往往顯示的是陰性（-）或（+-），也就是尿常規很難檢測出含量低的白蛋白。當尿中mAlb大于200mg/L時，尿常規測試尿蛋白陽性(+)~(+++)，此時證明機體已有大量白蛋白漏出，腎病發展離不可逆期只有一步之遙，如果不及時進行醫治，就會進入尿毒癥期。

三、微量白蛋白的臨床意義

1、mAlb 是腎臟損傷的早期標志物

由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，生理狀態下尿液中僅有極微量的白蛋白排出。腎小球毛細血管內皮損傷可導致白蛋白從血液中滲出到尿道進而進入尿液。微量白蛋白尿的出現時間在尿蛋白定性陽性出現之前，是腎臟疾病早期診斷的指標之一，此時腎損傷尚在可逆期。

2、糖尿病腎病、高血壓腎病早期腎臟損傷表征

高血壓與糖尿病是導致尿微量白蛋白的主要原因，在此類患者中尿微量白蛋白的檢出率明顯高于一般人群。大量研究證實2型糖尿病是心血管事件及死亡、腦血管事件及死亡、終末期腎病及死亡的危險因子，而合并高血壓更加重了這種危險性。將近有一半的2型糖尿病合并有高血壓。2型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險因子。隨著尿白蛋白濃度的增加，患者存活率下降，微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早期的臨床證據。

3、心血管事件獨立危險因素

尿微量白蛋白不僅是腎臟損傷的早期標記，也是全身內皮細胞損害的標志。微量白蛋白尿的存在常常提示動脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經啟動，心血管疾病的發生率、死亡率與mAlb增高相關。英國一項基于23964例病人的人群調查表明，微量白蛋白是心血管疾病絕對的高危因子，mAlb和蛋白尿與心血管疾病死亡率顯著相關。

4、其他

各種原因造成的移植腎損害在沒有明顯蛋白尿之前往往已有微量尿蛋白成分的變化，腎移植術后移植腎恢復時也發現肌酐結果不能準確反映移植腎的功能，而尿微量蛋白聯合檢測既簡便又靈敏，有助于早期準確地判斷移植腎損傷部位及程度。

妊娠高血壓病孕婦在早期往往沒有或極少有腎臟損害的癥狀和體征，尿蛋白定性、血肌酐等尿常規與腎功能檢測的靈敏度較低，多無異常發現。檢測尿mAlb有助于監測妊娠高血壓病孕婦腎損害程度及妊娠高血壓病的診斷分級。

四、尿微量白蛋白的監測建議

尿微量白蛋白含量升高常見于原發性腎病（如腎小球腎炎）、糖尿病性腎病、高血壓性腎病、系統性紅斑狼瘡性腎炎、類風濕性關節炎性腎炎等，其中腎小球腎炎時升高尤為顯著，其升高程度與腎小球受損程度相關。另外，尿微量白蛋白升高還與心腦血管疾病風險、代謝綜合征的發生密切相關。對于腎小管損傷，尿微量白蛋白一般正常或者輕度升高。國際心血管醫師常規評估高血壓患者微量白蛋白尿研究發現此值可能更高，可達58.4%，該研究納入了2473例中國患者，其尿微量白蛋白檢出率為42.9%。上述研究表明，在高血壓和（或）糖尿病患者中微量白蛋白檢出率很高，而在中國患者中其流行趨勢可能更為嚴重。

參考文獻

孫寧玲, 郭曉蕙, 林善錟,等. 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識[J]. 中華高血壓雜志, 2012(5).

B?hm M, Thoenes M, Danchin N, et al. Association of cardiovascular risk factors with microalbuminuria in hypertensive individuals: the i-SEARCH global study.[J]. Journal of Hypertension, 2007, 25(11):2317-24.

中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 30(8):26-89.

占紅. 尿微量白蛋白的臨床檢驗意義及診斷價值[C]// 臨床心身疾病雜志2015年研討會綜合刊. 2015.

范世珍, 陳安彬, 林松青. 尿微量白蛋白在高血壓和糖尿病腎病早期診斷中意義[J]. 中國實驗診斷學, 2013, 17(2):304-306.