是否對于所有病毒都是核酸檢測最優？

　　臨床診斷是結合病史、主訴，癥狀體征、臨床物理學檢查，臨床化驗、影像學診斷等的綜合分析，無論在人醫臨床診斷還是獸醫臨床診斷，醫生的診治技能和經驗都是非常重要的！醫生不是核酸試劑的“工具人”，臨床疾病不能忽視醫生的診治技能和經驗！

　　對于傳染性疾病的診斷，一般有三種快速檢測方式可用：抗體，抗原，核酸。

　　抗體是機體對病原體的免疫反應產生的對抗性免疫物質，又可細分為急性期的IgM、慢性期的IgG，過敏反應的IgE與粘膜（包括血腦屏障）反應的IgA，一般使用血清或血漿進行檢測，抗體濃度越高，代表身體對該病原體的免疫反應越強，可能是病原體數量高造成刺激大，也可能是身體反應過于敏感造成的；

　　抗原檢測是檢測感染組織（經常是抗凝血）中病原體自己的特殊蛋白質，可能是表面蛋白、結構蛋白，也可能是核內蛋白，有時候可以通過特定標記的蛋白質來區分疫苗與感染，抗原檢出濃度越高，代表病原體數量也越高。

　　核酸檢測，測的是病原體的基因：DNA或RNA，絕大多數情況下不會檢測全基因，而是檢測該病原體特定的代表性基因段，使用PCR酶聯鏈式反應的方法，既可以定性，也可以定量。這次2019-nCoV的試劑盒，指的就是核酸檢測所需要的混合反應劑與指定引物，新型冠狀病毒的肺炎確診是通過這種試劑盒在熒光實時PCR下進行的。

　　為什么新冠病毒要使用核酸檢測

　　1.抗體檢測，所需的關鍵材料是該病原體的抗原或者病原體本身，抗原檢測需要的則是針對抗原的抗體，而這兩種材料在新型疫病爆發早期都極難獲取與生產，生產過程本身也有很高的病毒傳播風險。而核酸檢測只需精確設計引物和探針，由于1月初我國科研人員就測出了新型冠狀病毒的全部基因序列，因此設計引物和探針是安全而高效的做法。

　　2.而且抗體和抗原檢測一般使用ELISA、熒光免疫、凝聚反應、電泳跑膠等方式檢測，只能對原有樣本進行不同程度的稀釋來鑒定濃度，但如果原有樣本里病原體數量不足，很難進行濃縮，那就容易出現假陰性即漏診（尤其是抗原檢測）；但PCR反應有一個擴增的步驟，即使只有一丁點的病原體核酸，經過幾十次循環復制的過程，最終濃度會大大提高，所以是個異常靈敏的檢測，具有極高的敏感性與特異性，適合少量樣本的捕捉。

　　核酸檢測也有其局限性，那就是：你可能采不到樣。因為病原體在體內的分布經常不是均勻的，同樣拭子采集，很可能這次沾到的體液里完全沒有病原體，下次沾到的也沒有，再下下次才沾到……如果不是新型冠狀，而是一些胞內或組織內寄生的病原體（比如弓形蟲），就更難準確采到正好含有病原體的部位了。因此如果只進行一次檢測，檢測結果是陽性，那這個患者板上釘釘肯定有這病毒（有病毒也不代表發病，也可能只是攜帶）；但如果是陰性，不代表這個患者沒有這個病，很可能就是這次沒采到，陰性不能排除感染！就如日前有報道的病例，4次核酸檢測均呈檢測陰性，第5次醫生通過纖支鏡灌洗采樣，第五次送檢才確診。

　　核酸檢測的另外一個缺點是：過于敏感。這也造成了實驗室污染的問題。在打開、接觸、移取樣本的過程中，都可能有微量病原體隨著液滴散布到空氣中或實驗人員身上，再污染到其他儀器或樣本，最后導致出現大量假陽性結果。

　　對于新型冠狀病毒這類對傳播危害性較強的病原體，污染防控要求更是高，實驗室至少得具備三級生物安全水平，不但實驗人員要全副武裝，室內氣壓、通風、動線都有嚴格的要求；而即使是對人體無害的例如犬貓細小病毒，因為量大且環境生存力強，也因容易造成檢測污染因而不宜隨意自行操作，需要特殊的無菌室與消毒流程。因此，PCR實驗室對建筑結構與人員資質、操作規范等要求極高。這也是為什么之前臨床醫院不具備自行診斷新型冠狀病毒肺炎的資質，而只有經過嚴格的培訓與防護后，才能逐步下放到具有條件的大型醫院中。

　　抗體檢測

　　抗體檢測由于需要機體的免疫反應，免疫反應往往有一個滯后的應答時間，因此在感染初期尤其是潛伏期往往是檢測不到的，哪怕是已經發病，如果患者免疫系統虛弱，也可能導致抗體產生極少而漏診，一般來說，IgG抗體的生產需要2周時間，但具體疾病類型不同這個時間也會有增減；而疾病愈后抗體往往還會在血液中循環一段時間，根據疾病免疫反應力度不同，有的疾病抗體在病原體消失后的2-4周內會也消失，有的疾病則在愈合后仍然會長期保持一個低水平的抗體，標識著曾經感染史，也就是說：陽性結果不代表正在感染。

　　與核酸檢測相比，抗體檢測不容易產生實驗室污染，不存在采樣漏診問題，而且由于抗體的“誠實”與“持久”，非常有利于調查群體的感染率，這也是為什么新型冠狀病毒檢測要求里有留取血清預備將來的抗體檢測這條。

　　對于一些難以清除病原體的慢性疾病（例如布氏桿菌病、慢性利舍曼原蟲、慢性埃里希體病），患者經過治療后機體免疫與病原體已達成了平衡，此時監控血清抗體是最佳的監視疾病控制力度、是否有復發、是否需要進行免疫動員治療的最佳檢測。

　　又比如在獸醫領域，一些抗體檢測（如鉤端螺旋體）甚至能分辨具體的感染途徑與亞種，而IgM+IgG的抗體檢測（如兔腦孢子蟲、蜱傳腦膜炎）則能區分發病的階段，以決定臨床處置方法。

　　抗原檢測

　　抗原檢測的敏感性不如核酸檢測，但是操作簡單，反應快速（PCR檢測至少要2-3小時，抗體檢測只要十幾分鐘），而且對實驗室環境與人員要求不如PCR實驗室如此苛刻，非常適合做臨床的快速檢測，并且比核酸檢測有更精準直接的定量能力，可以用來有效監控病原體的數量。

　　此外，抗原檢測還能和病理診斷相結合，運用于病理免疫組化，來確定病原體所處的位置與其和宿主細胞的關系，這往往是診斷學里的金標準檢測。

　　但它和核酸檢測有著同樣的問題：可能采不到樣，因此陰性結果不代表排除感染。另外這三種檢測技術都有一定的假陽性可能，即交叉反應，如果感染的是相似的病原體，擁有同樣的特征蛋白或標志性核酸，那么檢測結果也會是陽性。

　　僅有檢測技術夠嗎？

　　此外我們還要注意一個臨床表現帶來的貝葉斯概率影響，即陽性/陰性預測值。無論哪種檢測技術，它即使從技術層面上有很高的特異性，但僅在患者有顯著臨床表現時，陽性結果才有高預測值，即這個患者真的是陽性，不用反復查了。但如果對沒有臨床表現的群體進行普查，查出陽性結果，也不代表就有病，需要通過群體發病率來進行調整。反過來如果重癥病患檢測結果是陰性，這個結果的陰性預測值是很低的，換句話說，不可信，要繼續查，或換種方法查，而無癥狀患者的陰性結果，往往是可以信賴，無需反復查。這一點聽上去盡管有些唯心主義的感覺，事實上是有嚴格的統計學依據的，對我們的臨床診斷流程也有至關重要指導意義。

　　中央指導組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉說：在臨床工作中，一般從這幾個方面綜合診斷：

　　第一，如果病人在湖北或者武漢地區，那肯定是已經有流行病學史了；

　　第二、發熱、呼吸道咳嗽、憋氣的癥狀，這是臨床癥狀；

　　第三是臨床有體征，查體檢查；

　　第四個是CT影像。

　　比如說常見的肺炎鏈球菌肺炎，實際上能拿到陽性的比例以及培養的比例也就百分之二三十，大部分是臨床醫生來對臨床病例下一個臨床診斷。從臨床思維和臨床醫生的臨床路徑角度，有利于對疾病盡早的治療。

　　但是需要說明的是，臨床診斷也可能存在假陽性，因此也不能忽視核酸檢測的重要性。在核酸檢測條件不允許的情況下，武漢又存在大量疑似病例無法確診，通過臨床診斷的方法查漏補缺是非常必要的。此外，在臨床疾病的診斷中，通過臨床診斷方法做診斷性或預防性治療，有利于防止疾病惡化。