肺炎克雷伯菌是腸桿菌科克雷伯菌屬中非常重要的菌種之一，廣泛分布于自然界的水和土壤中，是人類鼻咽部和腸道常居菌，也是常見的條件致病菌，可引起人類肺炎、腦膜炎、泌尿系統感染、膿毒癥等各種感染性疾病，也是醫院感染的重要病原菌之一。這些感染很多無明顯特征，其嚴重性可能被低估。
肺炎克雷伯菌最重要的耐藥機制是產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），ESBLs是由質粒介導的能水解青霉素類、頭孢菌素類及單環酰胺類藥物，并且能夠被β-內酰胺酶抑制的一類β-內酰胺酶[1]。CHINET細菌耐藥性監測數據顯示，2015年，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為27.4%[2]。
近年來，隨著碳青霉烯類等新型抗菌藥物的使用，腸桿菌科細菌耐藥性增加，出現了碳青霉烯類耐藥克雷伯菌株及無藥可用的全耐藥肺炎克雷伯菌。有報道顯示肺炎克雷伯菌可產生一種或數種β-內酰胺酶，并且不斷發現產新型β-內酰胺酶的腸桿菌科菌株，其質粒往往還同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類和其他抗菌藥物的耐藥基因[3]。實驗室是否有能力鑒別這些產ESBLs肺炎克雷伯菌，是合理管理患者、預防和控制感染非常關鍵的一步。
一報告解讀
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大家可能見過類似上面的報告，這份報告中抗菌藥物分組呈現，非常直觀且方便臨床醫生選擇藥物；藥敏結果有MIC數值、有敏感度解釋。仔細分析還有些需要改進的地方：
沒有臨床診斷、抗菌藥物使用情況等臨床信息。
標本采集方式不明確，咳痰或抽吸痰未注明。
沒有標本性狀。要對標本外觀進行描述，如水樣、膿性、血性、干酪樣等，這對判斷標本是否合格也有一定價值，也無標本質量判斷結果。
無涂片結果。痰涂片（找真菌、找細菌、找抗酸桿菌）的結果最好和培養一起體現。
沒有正常菌群及其量的描述。通常會報告正常菌群的相對數量（如用+到++++表示），這個數字可反應標本的質量。
肺炎克雷伯菌沒有半定量。建議分離鑒定的目標菌要有半定量（用+到++++表示），這樣臨床醫生可以了解到病人可能感染的病原菌，隨著療程的進展可以了解菌量的變化。
ESBLs是藥敏結果，建議不要寫在鑒定結果后邊。
不是尿路標本，U組可以不報。
藥敏結果建議附上所引用的CLSI M100版本號、折點。
二藥敏實驗抗菌藥物分組與選擇
1.用于腸桿菌科細菌測試和報告的抗菌藥物
A組：氨芐青霉素、頭孢唑林、慶大霉素或妥布霉素。
B組：阿米卡星、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢西丁或替坦、頭孢曲松或頭孢噻肟、環丙沙星/左氧氟沙星、哌拉西林、復方磺胺、（厄他培南、亞胺培南、美羅培南、多利培南）四類碳青霉烯類任選一種、(阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸)四類復合制劑選一種。
C組：氨曲南、頭孢他啶、氯霉素、四環素。
U組：頭孢噻吩、美諾沙星、諾氟或氧氟沙星、呋喃妥因。
2.ESBLs菌株實驗室檢測
2009以前版CLSI指南包括初篩實驗，通常用頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松或氨曲南做初篩實驗。初篩實驗陽性，通常推薦手工方法加以確認。確證實驗可以采用下述兩組藥物：頭孢他啶和頭孢他啶+克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟+克拉維酸[3]。
2010年CLSI改變了大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌檢測ESBLs的策略，建議臨床實驗室采用較低的三代和四代頭孢菌素折點，根據實測值報告藥敏結果，不進行修改。目前ESBLs不需要常規測試，但出于流行病學或醫院感控目的仍然是有用的。目前CLSI尚未發布以上菌屬AmpCβ-內酰胺酶的檢測指南，但已有方法在部分實驗室被應用[3]。
3.治療
產ESBLs肺炎克雷伯菌感染的治療應綜合考慮感染部位、患者病情嚴重程度、抗菌藥物體外藥敏情況、藥物作用特點等。在規范采集合格標本進行病原微生物檢驗后，盡早啟動抗感染經驗治療，經驗治療可根據病情嚴重程度選擇抗菌藥物，詳見表1[1]。
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注釋
MIC：是英文“Minimal Inhibit Concentration”的縮寫，中文翻譯為“最小抑菌濃度”。
CLSI M100：是臨床細菌學敏試驗重要指南，是由臨床微生物學專家、臨床感染病學專家、臨床藥學專家等共同編寫，是臨床微生物學工作人員、臨床醫生、臨床藥師抗感染參考指南之一。每年更新一次，每次更新內容都有文獻依據。
ESBLs：是英文“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內酰胺酶”，是由質粒介導的，能賦予細菌對頭孢菌素類（如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶）和單酰胺類（氨曲南）以及青霉素類抗菌藥物耐藥的一類酶。
AmpC 酶：又稱作為頭孢菌素酶，是AmpCβ內酰胺酶的簡稱，是由腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等的染色體或質粒介導產生的一類β內酰胺酶,作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內酰胺酶。
SDD：是英文“Susceptible-dose Dependent”的縮寫，中文翻譯為“劑量依賴性敏感”，是指當使用比常規用藥更高劑量或更高血藥濃度時能夠取得療效。CLSI建議腸桿菌科頭孢吡肟藥敏試驗時，用“SDD”代替“中介”。
參考文獻：
[1] 周華,李光輝,陳佰義.中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識.中華醫學雜志[J].2014,96:1847-1856.
[2] 胡付品,朱德妹,汪復,等.2015年CHINET細菌耐藥性監測網監測[J]. 2016,16(6):685-694.
[3] 王輝,馬筱玲,錢淵,等.臨床微生物學手冊[M]. 第11版.北京:中華醫學電子音像出版社,2017: 903-925.
