摘要：
目的探討各種貧血在治療前后的血細胞直方圖及血細胞參數變化關系，方法采用 CELL- DYN16W 型全自動血細胞分析儀，側定患者未梢血中 MCH, MCV,RDW,PDW,PLT 等及血細胞直方圖。結果映鐵性貧血 MCH 1 , MCV 1 , RDW T ，紅細胞直方圖峰值左移基線寬度增加，隨著鐵的補充呈雙峰，標志治療有效。鐵粒幼細胞性貧血 MCV I , MCH I , RDW T ，紅細胞直方圖為單峰。巨幼紅細胞性貧血 MCV 1 , MCH T , RDW T ，紅細胞直方圖峰值右移，基線增寬。治療有效時，直方圖會出現雙蜂及基線增寬。溶血性貧血重癥患者 HCr I , RDW T ，貧血的原因不同 MCV 也有不同，紅細胞，血小板直方圖也有變化。
結論
CRC 參數結合血細胞直方圖分析，有助于對各類貧血的診斷及對貧血治療效果進行動態觀察。
關鍵詞：
血細胞參數 ; 血細胞直方圖 ; 貧血
多參數自動血細胞分析儀的使用為臨床提供了血細胞直方圖及平均紅細胞血紅蛋白蛋 (Mean corpuscular hemoglobin MCH) 平均紅細胞體積 (Mean corpuscular volume, MCV ) ，紅細胞體積分布寬度 (Red cel volume distribution width RDW ) ，平均血小板體積 (Mean platelets volume, MPY) ，血小板體積分布寬度 (Platelet volume distribution width, PDW) 等普通手段難以測 t 的參數。使血細胞形態學觀察不再局限于顯微鏡下少數細胞的微觀結構，并且對血細胞的體積分布情況，離散程度，特別是異常體積血細胞的數量、分布區域有所了解。使形態學和病因之間的聯系更加緊密，形態學更能反映病因學。而血細胞分析儀全血細胞計數 (Complete Blood Cels Count, CBC) 的優越性不光表現在血液病的篩查與早期診斷上，它在血液病治療過程中的動態觀察也是其他檢查所不能及。現就常見貧血的血細胞參數變化及血細胞直方田的觀察等問題作初步探討。
一、缺鐵性貧血 (Iron deficiency anemia, IDA ). 造血原料 Fe 缺乏為主并伴有多種微量元素失衡的一組綜合癥川。
1 、直方圖
紅細胞 (Red blood cell, RBC) 直方圖峰值左移基線寬度增加。 MCH 4 , MCV 1 , RDW 1 0 嚴重病人由于 35B 左右 ( 不同儀器域值略有不同 ) 小 RBC 過多會在豎軸上產生截距。正常人 RBC 體積呈正態分析，直方圖峰值所對應體積為 MCV ，當貧血或其他原因使 BBC 偏離正態分布時直方圖峰值與 MCV 不再對應，但它可提示細胞體積分布趨向。
2 、觀察缺鐵貧血的紅細胞直方圖
常與血小板直 (Platelet PLT) 方圖相結合，當外周血循環中小于 35BRBC 過多時會被計人血小板體積通道， PLT 直方圖尾部可有抬高。影響血小板計數。
3 、值得注意的是在缺鐵貧血早期 RBC ，
血紅蛋白 (Hemoglobin, Hb), MCV 尚屬正常的情況下 HDW 可增高。故 RDW 在缺鐵貧的早期診斷上有意義。那么它的原理又是什么呢 ? 缺鐵性貧血最常見的病因 萬方數據 是慢性失血 ( 如月經過多，鉤蟲病 . 消化道潰瘍等 ) 和因機體鐵需要量增加而導致的鐵供給不足 ( 如妊娠，小兒生長期 ) 。也就是說缺鐵性貧血的發生需要一個相當的過程，在此過程中鐵逐漸缺乏，亞鐵血紅素合成逐漸不足。而細胞分裂并無障礙故所生成之紅細胞， MCH,MCV 逐漸減低 ( 鐵的缺乏程度與 MCV 平行 ) 。此種小紅細胞釋放人血與正常體積 RB( ：共存于血液循環中。而正常紅細胞又不會很快從外周血循環中清除 ( 眾所周知 RBC 平均衰亡期為 120 天 ) 由此導致 RBC 個體間體積差異增大即 RDW 增高。當然，貧血各階段所產生的 RBC 由于 Fe 缺乏程度的不同體積也會有所不同。與此過程相反，在 IDA 緩解過程中隨著鐵元素的補充，大量網織細胞及 MCH,MCV 正常的紅細胞釋放到外周血與病態紅細胞并存。此時 RBC 直方圖呈現取峰，基線增寬，標志著治療有效。隨著病情的緩解 RDW 并不減低，一段時期還會增高，所以在判斷 IDA 治療效果上 RDW 并不是一個靈敏的指標，仍應以 RBC, Hb,MCV 為主。
二、鐵粒幼細胞性貧血 (Sidemblastic anemia,SA)
線粒體合成血紅素障礙，鐵利用不良所致小細胞 ( 也有報道正細胞 ) 低色素性貧血。
1 、關于貧血的形態學
以前主要依靠血涂片鏡檢及 P 一 J 曲線，靈敏度及準確度都不理想且易受檢查者主觀因素影響。有些分型現在看來可能稍有疑問，即如遺傳性鐵粒幼貧血現在文獻中多認為是小細胞低色素貧血，傳統分型多認為是正細胞貧血。分析原因可能制片過程中 RBC 形態改變，造成視覺上大小相差并不懸殊，而片中又有相當數量的正常 RBC ，在不能測且其體積的情況下，不精確的測量其直徑得出上述結論，或與原發鐵粒幼貧【 RA with sideroblastosis, RAS 」未加區分。現在有的文獻關于 SA 的形態學描述仍未明確指出是遺傳性還是獲得性。后者由于病態造血有大紅細胞 ( 多伴嗜堿點彩 ) 與正常細胞并存。從理論上講鐵利用不良必然導致血紅素合成不足，所生成之 RBC 應有 MCVJMCH 工。又如球形紅細胞增多癥，其 P 一 J 曲線峰值左移基線增寬，應分為小細胞不均一型。但是用直徑反映 RBC 大小顯然是不科學的，細胞由圓盤形轉變為球形，雖然有膜的丟失，但由于形態的改變，體積并不一定減小。 CBC 檢查也證明了這點，關于該病的報道 MCV 大多正常或稍低 hl ，其 RBC 直方圖并不象 P 一 I 曲線峰值左移。表達紅細胞的大小 MCV 比測 a 其直徑更客觀更準確。一些病例 MCV 稍低也可能與測試原理有關，正常 RB(: 在檢測前于稀釋液中已不完全球形化，細胞分析儀測得數據經變形系數還原后，為正常圓盤型 RBC 大小。所以原本球形的 RBC 測得 MCV 會有假型性減低。
2 、直方圖
典型病例可有雙峰出現，狀如 IDA 治療有效之峰形，但基線略窄 MCH 去 MCN 工 RDW 個。顯示循環中正常與病態 RBC 并存 131 。而大多數病例直方圖仍為單峰 MCV 1 RDW 1 。這里涉及到一個應用 MCV/RDW 對貧血分型的局限性問題。如果不清楚 MA 是否經過治療，只看 CBC 報告單，或未做其它檢查如血清鐵，血清鐵蛋白，則很容易將二者混淆。又如 IDA 是否經過治療，只看 CBC 報告單，或未做其它檢查如血清鐵，血清鐵蛋白，則很容易將二者混淆。又如 IDA 治療前按 MCV/RDW 分型為小細胞不均一性，經過治療可 MCV 正常 RDW 1 ，此時再進行分型又為正細胞非均一性，同一病人兩次分型，結果不同。或營養性貧血治療過程中出現因造血旺盛所導致的餛合性貧血，此時根據 CBC 參數所及直方圖也不能作出正確的形態學分型。所以利用 MCV/RDW 診斷貧血只可以在治療前，或與病因學分型相結合才能對 CBC 直方圖及參數得出正確的解釋。
三、巨幼細胞性貧血 (Meploblastic anemia, MA)
各種原因引起的 VBU 和或葉酸缺乏導致的 DNA 復制障礙，細胞分裂次數減少的一個全身性疾病。
1 、從原始細胞發育為成熟紅細胞要經過四次分裂，
由于巨幼細胞分裂障礙增殖受阻造成 MCV 增大 RDW 增高，而 Hb 合成正常，所以 MCH 也增高。直方圖二 RBC 峰值右移，基線增高。 MCV 1 ， MCH t ， RDW t 。此外有的病人還可有 PLT l , MPV l 。可能與巨核細胞成熟障礙產血小板減少有關。
2 、在巨貧治療有效時，
分裂正常成熟的 RBC 及大 t 網織細胞釋放到外周血當中與病態 RBC 在一面時期內并存，直方圖也會出現雙峰及基線增寬 . 隨著正常細胞群的擴大，直方圖上各自代表的峰形也會有相應的改變。
常見有的醫生對貧血患者在未查明病因的情況下給予葉酸維生素 Bl2 治療有時甚至加上鐵荊，這樣雖然有一定的鑒別作用，但治療效果不理想之后再查找病因此時不光細胞形態會受到影響，血清成分的濃度也會改變，給診斷帶來困難。而一張合格的 CBC 報告單對貧血原因常可以有明確的提示。
四、溶血性貧血《 Hemol ytic anemia, HA)
多種原因導致的 RBC 破壞過多，并超過骨髓代償能力所致一組貧血，如 : 膜異常、酶缺陷、脾亢免疫因素、異常血紅蛋白病等。
1 、輕型溶貧或溶血性疾患直方圖可無顯著改變
2 、重癥患者除 RBC,Hb, 紅細胞壓積 (Hematocrit,HCT) 1 外還有 RDwt 。
貧血的病因不同，程度不同 ,MCV 也會不同。如 : 伴溶血的巨幼細胞貧血 MCVt ，球形紅細胞增多癥 MCV 正常，海洋性貧血 MCV 李而某些正細胞溶血嚴重時也會有 MCV 未。如瓣膜置換術后，此時 MCV 減低并不是因為存在過多小細胞而是 )35fl 的 RBC 碎片過多，被當作小細胞計數到 RBC 體積通道所致。
3 、 RBC 直方圖
過多的 RBC 碎片可使直方圖在豎軸上產生截距，此截距和 B)A 時 RBC 直方圖在豎軸上產生的截距略有不同， R)A 嚴重時 RBC 直方圖整體前移被豎軸所截，而溶貧時大多無 RBC 直方圖的前移或不明顯，即 MCV 的減低不顯著。
4 、 PLT 直方圖紅細胞碎片會對血小板計數產生干擾，
< 2fl 的紅細胞碎片過多 PLT 直方圖會在豎軸上產生截距。 < 20fl 碎片過多直方圖尾部抬升遠離基線 . 高級的血球計數儀雖有曲線擬合 . 浮動界標等功能但干擾嚴重時血小板參數仍不可信 141CBC 檢查雖然不能確定溶血的原因及部位，但卻可以為診斷提供證據。尤為重要的是治療過程中的動態觀察，根據 RBC, PLT 直方圖可以很直觀的看到 RBC 的數量，破壞程度及溶血有無緩解。
疾病是復雜的，相應的血液學表現也是復雜多樣的。以上介紹了幾種貧血 CBC 參數的典型變化，并對某些問題做了一些探討，主要的目的是希望臨床重視 CBC 參數分析并掌握其方法。正確并深入的分析 CBC 參數可對大多數的貧血患者作出初步診斷，再結合優秀的血 ( 骨隨 ) 涂片報告單，輔以其它必要的檢查，貧血的診斷會更及時更準確。
參考文獻 :
［１］孔祥瑞 . 銅代謝紊亂引起的兒科疾病【 J]. 國外醫學兒科分冊， 1989,8(3):118.
［２］陳文杰，陳輝樹 . 遺傳性球形紅細胞增多癥【 M 】，見 : 陳文杰生編，造血系統疾病臨床病理學 . 北京 : 北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版杜， 1997.6:25.
［３、４］叢玉隆，孫，陳寶梁 . 等 . 血液分析儀紅細胞系檢測 : 叢玉隆主編 . 當代血液分析與臨床 . 北京 : 人民衛生出版社， 1997.12:21