前 言
關乎出凝血的四大因素:血管、凝血因子、血小板、纖溶系統。生理情況下處于平衡狀態，四大系統相互制約相安無事。一旦病理因素導致平衡被打破，天平的一端是出血，另一端是血栓，都是人類無法承受之痛。然而作為醫務人員的我們怎么才能既快又準的診斷出疾病的根源呢？一套合理的疾病診斷思維顯得尤為重要。
病例診斷經過
病人資料：患者，男，12歲，因反復的鼻出血就診于我院血液科門診，自訴平時經常有不明原因的皮膚淤青，輕度的鼻出血，否認服用抗凝、抗血小板藥物。查體：有輕微的貧血貌，余正常。從出凝血四大因素出發，秉承由常見疾病到罕見疾病的篩查順序原則，依次開出血常規、凝血功能檢查、血小板聚集功能檢測。實驗室檢測結果如下：
1．血常規檢測
血常規檢驗報告提示：輕度貧血，血小板數量正常，但不排除血小板功能正常。
2.凝血功能檢測
凝血功能檢驗報告提示：凝血因子正常，纖溶系統正常。
3.血小板聚集功能檢測
血小板聚集功能結果提示：血小板對誘導劑ADP/腎上腺素（EPI）/花生四烯酸（AA）/膠原（COLL）的反應性低下，對瑞斯托霉素（Ris）的反應性正常。提示血小板多種受體功能障礙。
4.血小板抗原流式細胞術檢測
流式細胞儀檢測提示：CD41無表達、而CD61僅表達4.3%,均較正常明顯降低,說明患者血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa均明顯減少。
綜合以上體征和實驗室檢查結果可確診此患者為血小板無力癥。
案例分析
血小板無力癥（glanzmann'sthrombasthenia,GT）是一種常染色體隱性遺傳性出血性疾病[1]，主要致病原因是血小板功能的障礙，發病率為0.01/萬。本病的特點是血小板對多種生理性誘聚劑反應低下或缺如,由血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb)或Ⅲa(GPⅢa)質或量的缺陷引起[2],屬少見病種,患者常終生存在出血傾向。
GT的臨床特點為：
（1）患者往往自幼發病，常表現為中、重度皮膚黏膜出血，鼻出血和牙齦出血，女性常表現為月經量過多。
（2）實驗室檢查特點血小板計數正常，出血時間延長、血塊收縮不良、血小板聚集試驗異常[3]。
發病機制為：
血小板膜表面糖蛋白GPⅡb、Ⅲa只在巨細胞和血小板上表達，定位于17號染色體上q21-23片段內,其作為黏附蛋白受體的整聯蛋白超家族成員,與體外連接蛋白受體(VnR)共同構成細胞黏附蛋白亞家族,是血小板表面最主要的抗原及功能蛋白,它可以與腎上腺素、ADP、凝血酶、纖維蛋白原等黏附分子結合介導血小板聚集[4],當血小板活化時,內池GPⅡb/Ⅲa向外釋放,復合物空間構型發生改變,纖維蛋白原受體位點暴露而與血漿纖維蛋白原結合發揮止血作用。此外,纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa的結合還可引起跨膜信息傳遞,導致血小板的進一步活化和釋放反應[5],這些正反饋作用加速了血小板血栓的形成,當GPⅡb/Ⅲa表達減少或者功能異常時都可能導致血小板功能不全。
GT患者的出血程度并不跟GPⅡb/Ⅲa的缺陷程度呈明顯相關性，還沒有有效的預測指標判斷GT患者的出血程度和風險。外傷和手術常引起GT的嚴重出血，因此應盡可能的避免外傷和手術。同時聯合檢測多種血小板聚集反應和血細胞計數、血管性血友病因子(vWF)等有利于GT鑒別診斷[6]。目前GT的最佳治療方法仍是輸血和（或）輸血小板的支持治療。而多次輸注又可引起同種免疫反應，因此最好輸注去白細胞的ABO和HLA配型一致的淡彩血小板。近年來采用重組凝血因子VIIa制劑治療出血嚴重的GT，增強其凝血功能取得較好的止血效果，即使應用于對血小板輸注無效的患者，重組VIIa也是有效和安全的。GT常見的并發癥是由于慢性失血導致的缺鐵性貧血，在這例病人身上也有體現，因此需要鐵劑的治療。GT的基因治療也在研究中，有報道在GT小鼠體內成功采用轉基因技術獲得血小板特異性的αⅡb復合物的治療性表達，期待其早日應用于臨床。
總 結
結合本病例，GT屬于罕見病，臨床經驗和重視程度往往不足，但是如不能及時準確診斷，常會引起嚴重的后果甚至致命的出血。我們檢驗人在面對復雜和罕見的出血性病例時，一定要有清醒的診斷思路分析出血的特點和止血障礙的影響因素，綜合分析和檢驗，具體問題具體分析，選擇個體化的檢驗方案，才能運用手中的檢驗手段去偽存真一步步得出正確的診斷，服務于臨床和患者。
專家點評
本文從一個罕見出血性病例出發，通過思路清晰的實驗室檢驗手段得出正確的診斷。又詳細的介紹了血小板無力癥的發病機制、臨床表現、實驗室特征以及治療措施，完整的闡述了本病的相關知識。不管是檢驗工作者或者臨床醫生都能從中獲益。
專家簡介
高嵐，主任技師 ，研究生導師。河南省人民醫院檢驗科副主任，河南省老年醫學會檢驗專業委員會副主任委員，河南省醫學會檢驗學會第九屆委員會委員，河南省檢驗管理專業委員會常務委員等。
參考文獻
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