一、門診患者出血傾向的評估
對懷疑血小板減少，或者血管壁脆性增加的患者，可以進行毛細血管脆性試驗、血小板計數和出血時間(BT)的檢測。BT的檢測過去我們常用Duke法檢測出血時間，但由于扎針深度較難統一，現在已基本不用。目前推薦使用出血時間測定器法。測定器中含有統一規格的小刀，按下按紐后可以保證每次切割的傷口寬度及深度保持一致，同時用脈壓帶加壓，BT為2.5～9分鐘。出血時間延長，提示為血管性疾病或血小板缺少。
但是BT結果敏感性不高，一些有輕度血小板減少的患者，BT仍可正常。這時，我們可以進行阿司匹林耐量試驗(ATT)檢查。有出血傾向的患者服用0.6克阿司匹林后2小時和4小時所測得的BT比服藥前延長2分鐘以上，為陽性。該試驗有助于檢測出有輕度出血性疾病的患者。單純性紫癜患者血小板計數和BT均正常，毛細血管脆性試驗可為陽性，但也有假陰性者。
門診經常遇到應用抗凝藥物的患者。由于抗凝藥物的不同，我們對其出血傾向評估所監測的指標也不同。
①對于口服華法林抗凝的患者，在開始口服抗凝劑時，應每天測凝血酶原時間(PT)共5天，以后每周2～3次，共1～2周。使PT維持在正常對照值的1.0～2.0倍，即25～30秒。凝血酶原時間比值(PTR)=受檢患者PT/正常對照PT(正常值為1.00±0.05)，口服華法林患者維持在1.5～2.0為最佳。WHO推薦凝血酶原時間的國際化比率(INR)作為口服華法林的監測指標。INR=PTRISI(ISI為國際敏感指數)，ISI越低，INR越準確。一般以選用ISI值小于2.0的組織凝血活酶為妥。口服華法林用于預防血栓形成時可使INR達1.5，用于治療時可使INR達2.0～3.0為宜。
②口服阿司匹林抗凝者，由于阿斯匹林可抑制花生四烯酸合成酶,減少血栓烷
A2(TXA2)形成,從而抑制血小板聚集和釋放反應，防止血栓形成。若服用劑量大時，阿司匹林也可抑制血管內皮細胞合成前列環素，前列環素對血小板的聚集有強抑制作用，若前列環素合成減少，則有利于血栓的形成。因此應對口服阿斯匹林的患者應進行出血時間、血小板聚集功能和血小板計數的監測。出血時間(BT)
推薦用出血時間檢測器法。維持BT檢測值是參考值(6.9±2.1分鐘)的1.5～2.0倍為宜。血小板聚集試驗(PAgT)
應用抗血小板功能藥后使PAgT的抑制率維持在參考值的30%～50%。血小板計數減低以參考值低限(100×109/L)的50%～60%(即50～60×109
/L)為宜。
③低分子量肝素(LMWH)是指相對分子量在1000～6000(平均<5000)的肝素。皮下注射每天一次的常規LMWH，勿需監測；但劑量增大時可考慮作LMWH監測及血小板計數監測。治療中LMWH的血漿濃度維持在0.5～1.0抗因子Xa單位/ml較宜。
二、住院患者出血傾向的評估
住院患者出現大面積、多器官的出血多見于彌散性血管內出血。嚴重的腎功能障礙，如尿毒癥以及可引起急性腎小管壞死的各種病因都可導致腎臟及全身血管內皮損傷，從而激活內源性凝血系統、激肽系統、纖溶和補體系統。同時壞死的腎皮質又可釋放組織因子入血激活外源性凝血系統。內毒素、抗原抗體復合物等可促使血小板聚集和釋放促進微血栓的形成。微血栓以及受損的內皮細胞又可激活纖溶系統，打破了凝血與抗凝的平衡，便發生了DIC。
對于急性腎衰伴DIC患者的出血傾向的評估，可采取Minna等推薦的診斷標準。
(1)PT≥15s，血小板數≤100×109/L，血漿纖維蛋白原≤1.6g/L。
(2)FDP大于正常值的2倍(16-40mg/L)，TT≥25s，優球蛋白溶解時間(ELT)≤120min。
(3)D-D陽性。
凡滿足(1)中3項指標者即可診斷為DIC；滿足(1)中2項指標和(2)中3項指標也可診斷為DIC；滿足(1)中1項指標或全為陰性，必須滿足(2)和(3)中指標才可診斷為DIC。
嚴重肝病患者因肝臟合成的凝血因子、纖維蛋白原、抗凝血酶-III、蛋白C、蛋白S以及纖溶酶原減少，使凝血穩態更易被打破。對肝病患者進行出血傾向評估時，PT延長率：急性肝炎20～25%，慢性肝炎26～51%，肝硬化71%，重癥肝炎90%
。APTT延長率：
急性肝炎10～15%，慢性肝炎15～51%，肝硬化82～85%，重癥肝炎85～100%。對凝血因子進行測定，因子VII是最早開始降低也是降低最多的因子，最后及減少最少的是因子V，當Fg小于1g/L時，提示預后不佳，而且FVIII:C/vWF:Ag
增高程度與肝病的嚴重程度呈正相關。
肝病的DIC診斷標準為：
① BPC<50×109/L或進行性下降，或有下列二項以上血漿血小板活化產物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；
② Fg﹤1.0g/L或進行性下降；
③ 血漿因子VIII：C活性﹤50%(必備)；
④ PT延長5秒以上，或APTT延長10秒以上；
⑤ 3P試驗或血漿FDP﹥60mg/L或D-D升高(陽性)；
⑥ 血漿凝血因子激活分子標志物(F1+2、TAT、FPA、SFMC)水平升高。
三、新生兒出血傾向的評估
新生兒的止凝血系統尚未發育完善，儲備能力有限，與成人相比有許多不同之處。新生兒的血小板數量與成人無異，但vWF量高于成人。孕婦隨著妊齡的增加，各種凝血因子的量也增加，處于高凝狀態。胎兒第10～11周開始合成凝血因子，隨著胎齡的增加，凝血因子的濃度增加，但是直至出生，其凝血因子的量一直低于正常成人，處于相對低凝狀態。胎盤對凝血因子起到屏障的作用。新生兒肝臟合成凝血因子能力不足，合成的凝血蛋白功能不全，除纖維蛋白外，因子XII、VII、PK和蛋白C均有可能成“胎兒型”，新生兒基礎代謝率快，使某些凝血因子的清除增加。
新生兒抗凝物質的水平與凝血因子一樣，隨著年齡的增長而增加，出生時蛋白C和蛋白S<0.7U/L，AT-III的水平直至一歲左右才與成人相當。與之對應，新生兒的纖溶酶原約為成人的一半，α2-抗纖溶酶約為成人的80%，但t-PA和PAI較高，約為成人的2倍。因此健康的新生兒出生時并無出血或血栓形成。
1990年，M
Andrew等報道了初生嬰兒的維生素K依賴的凝血因子(II、VII、IX、X)和接觸因子(XI、XII、PK、HMWK)均不足于成人的70%，凝血酶原生成延遲，且水平較低。若出生幾天，維生素K攝入不足，易患“新生兒出血癥”，是一種自限性出血性疾病。
該病與下列因素有關：
①維生素K通過胎盤量少，胎肝內儲存量低；
②新生兒出生時腸道無細菌，維生素K的合成少；
③母乳中維生素K含量僅為15μg/L(牛乳為60μg/L)，故母乳喂養的初生兒多見；
④嬰兒有先天性肝膽疾病或慢性腹瀉者，影響腸粘膜對維生素K的吸收；
⑤母親在孕期曾使用抑制維生素K代謝的藥物。主要表現為出生后24小時后嬰兒出現臍殘端、皮膚受壓及穿刺處、胃腸道的出血；頭顱血腫，顱內、胸腔內或腹腔內出血。當患兒有出血現象時，應立即靜脈注射維生素K11mg,可迅速改善出血；嚴重者，可輸新鮮全血或血漿10～20ml/kg。
有文獻報道，新生兒維生素K依賴的凝血因子中因子VII發育最快，在出生的2～4天即達到成人水平，其次為凝血因子II和X，因此出生3周后，新生兒的凝血酶原時間基本正常。新生兒出生時APTT的延長與其低活性的因子XI、XII的程度相一致。還有報道，新生兒因子VIII水平較低，但大于0.30，而血友病A的患者因子VIII水平小于0.25，故通過因子VIII的檢測在新生兒期就可作出血友病的診斷。
綜上所述，在對新生兒進行出血傾向的評估時，不僅要測定凝血因子的量，還要綜合考慮患兒的年齡及病情才能作出診斷。
四、出血篩選試驗的應用
1.血管壁與血小板的篩選試驗
(1)
毛細血管脆性試驗：毛細血管壁的完整性有賴于毛細血管的結構、功能和血小板質和量的正常，也與某些體液因素有關。當這些因子有缺陷時，毛細血管的完整性就受到破壞。毛細血管脆性試驗或稱束臂試驗是在上臂增加血管負荷，觀察前臂一定范圍內皮膚出血點的方法。本試驗主要反映毛細血管結構和功能，也與血小板質和量有關。
(2)
出血時間(BT)：是指刺破皮膚出血到出血自然停止所需要的時間。它反映血管壁通透性、脆性和血小板的數量與功能的試驗。當血管壁破損后，血小板能否聚集到受損處，形成微血栓堵塞傷口。同時也反映了前列環素(PGI2)與血栓烷A2(TXA2)之間的平衡狀態有無失衡。當PGI2減低，TXA2增高時，BT縮短；PGI2增高，TXA2減低時，BT延長。
出血時間延長： 見于血管性疾病或血小板缺少癥，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血管性血友病、維生素C缺乏、血小板減少、無力及一些血小板貯存池病等。
出血時間縮短：見于血栓栓塞性疾病，如心腦血管性疾病、糖尿病伴血管病變、妊高癥、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及DIC高凝血期。
(3) 血小板計數：指單位容積的血液中血小板的數量。血小板計數是反映血小板生成與血小板消耗之間平衡的試驗。
血小板增加： 見于骨髓增生性疾病，如原發性血小板增多癥、真紅等；以及脾切術后、惡性腫瘤早期等。
血小板減少： 見于血小板生成障礙，破壞過多或一些遺傳性疾病。如再生障礙性貧血、急性白血病、血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、巨血小板綜合征等。
(4)
血塊收縮時間(CRT)：血液凝固后，血小板膜上的肌動蛋白與受體相互結合，肌凝蛋白與肌動蛋白微絲相互滑動，使血小板伸出偽足，牽動纖維蛋白網，從而使得血塊收縮，擠出血清，使血塊的止血作用更加牢固，在一定的條件下，按規定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率，即為血塊收縮試驗。CRT與血小板數量與質量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數量有關，但主要反映了血小板的質量。
血塊收縮不佳：主要見于血小板功能數量的障礙以及纖維蛋白原異常，如血小板無力癥、血小板減少性紫癜、血小板增多癥、紅細胞增多癥、纖維蛋白原缺乏或增多癥等。
血塊收縮過度：見于先天性凝血因子XIII缺乏癥、嚴重貧血等。
2.凝血因子的篩選試驗
(1)
活化的部分凝血活酶時間(APTT)：在37℃下，以活化劑(白陶土、硅藻土、凹凸棒粘土)激活凝血因子XII和XI，加入部分凝血活酶代替血小板提供磷脂，再加入適量的鈣離子即可滿足內源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間。是內源性凝血系統較為敏感和常用的篩選試驗。
APTT延長： 主要見于內源性凝血途徑中的凝血因子的缺乏或抗凝血因子的存在，最多見于血友病A、血友病B、血管性血友病和DIC患者。
APTT縮短： 多見于血液高凝狀態。
(2) 凝血酶原時間(PT)：在受檢者血漿中加入過量的組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉變為凝血酶，從而使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時間。PT是外源性凝血途徑的較為敏感和常用的篩選試驗。
PT延長：見于外源性凝血途徑中凝血因子的缺乏，如先天性凝血因子II、V、VII、X和纖維蛋白原的缺乏，肝臟疾病，維生素K缺乏，口服抗凝藥物等。PT是監測華法林效果的首選檢查。
PT縮短：見于先天性因子V增多癥和血栓性疾病等。
(3) 凝血酶時間(TT)：在待測血漿中加入“標準化”的凝血酶，檢測血漿凝固的時間。TT是凝血共同途徑的常用篩選試驗。
TT延長：見于血液中肝素增多或類肝素樣物質存在，如SLE、低(無)纖維蛋白原血癥、肝病、腎病等。
TT縮短：主要見于血液高凝狀態。
3.病理性抗凝物質的篩選試驗
(1) 復鈣交叉試驗：延長的復鈣時間，如果能被1/10量的正常血漿所糾正，表示受檢血漿中缺少凝血因子，若不能被50%量的正常血漿糾正，說明受檢血漿中有抗凝物質。可作為臨床篩選內源性凝血途徑抗凝物質的一項指標。
(2)
凝血酶時間延長加甲苯胺藍糾正試驗：由于甲苯胺藍可糾正血漿中的肝素抗凝作用。當待測TT延長大于5秒時，加入甲苯胺藍，延長的凝血酶時間顯著縮短或恢復正常，則表示有肝素或類肝素樣抗凝物質存在，如嚴重肝臟疾病，肝臟移植手術后、SLE等疾病。若TT不縮短，則有其它抗凝血酶物質存在。
4、纖溶系統的篩選試驗
(1)
優球蛋白溶解時間(ELT)：血漿優球蛋白組分中含有纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，不含有纖溶酶抑制物。在PH4.5時，稀釋血漿中的優球蛋白沉淀，離心去除纖溶抑制物，將優球蛋白沉淀溶解于緩沖液中，加入鈣和凝血酶使其凝固。在37℃下，觀察凝塊完全溶解所需要的時間。
ELT延長：表明纖溶活性減低，見于血栓栓塞性疾病。
ELT縮短：表明纖溶活性增強，見于原發性或繼發性纖溶亢進。
(2) 纖維蛋白(原)降解產物(FDP)和D-D二聚體的檢測：對待測血漿中的FDP或D-D二聚體進行定性檢測。在原發性纖溶亢進時，FDP為陽性，D-D二聚體陰性。在繼發性纖溶亢進時，FDP和D-D二聚體均為陽性。