醫生群體如何陷入“道德困境”

　　●過去40年間，社會上的道德觀念發生了不小的改變，醫生這個職業也正在經歷世俗化即商業化的過程。

　　●公立醫院開始企業化改革后，所得到的政府財政撥款不足總收入的10%，在“自負盈虧”和“放權讓利”的政策引導下，各級醫療機構的創收欲望被空前激發并被允許，身處其中的醫生的趨利傾向變得空前嚴重。

　　●很多醫生不自知，因為有壟斷的處方權，同時又是稀缺的醫療資源的看門人，醫生也是這個體制中某種程度上的既得利益者。

　　■本報記者 胡珉琦

　　4月，北京大學第三醫院（以下簡稱北醫三院）腫瘤內科醫生張煜實名揭露部分三甲醫院存在的腫瘤治療亂象，直指部分醫生的無知和貪婪，以及監管的缺失。這次曝光不僅引爆了輿論，也讓醫患關系陷入緊張。

　　這不是醫生第一次被打上“不道德”的標簽，事實上，他們經常被看成是一個“不道德”的職業群體，因為公眾認為他們將經濟利益置于患者之上，這是公眾最在意的醫療難題。

　　可與此同時，并沒有多少人在意，對提供醫療服務的主體，也就是醫生而言，他們又面臨著什么樣的困境？他們為什么會集體選擇一種“不道德”行為？這種行為背后到底有著怎樣的邏輯支持？在華東師范大學社會發展學院副教授姚澤麟看來，這是醫學社會學不可或缺的研究視角。

　　姚澤麟從博士階段就開始了中國醫生職業倫理的研究，進行了大量田野調查，并完成了《在利益與道德之間——當代中國城市醫生職業自主性的社會學研究》。這項研究正是回答了這樣一個問題：醫生為什么成了一個“不道德”的職業群體？

　　《中國科學報》：您如何看待北醫三院醫生揭露腫瘤科治療亂象這一新聞事件造成的社會影響？

　　姚澤麟：有這類事件的存在，且隔一段時間就會出現在新聞里，它對整個醫患關系造成的負面影響是巨大的。

　　去年，我在與一些腫瘤科醫生的交流中發現，患者對腫瘤科醫生的不信任情況是比較普遍的。這也導致了腫瘤科醫生在執業中普遍面臨的一個倫理困境，就是當醫生在向患者或者家屬介紹或者“推薦”一些較新的治療方案或者藥物時，會有所猶豫，因為不少患者及其家屬的第一反應往往是——“你想掙我的錢”。

　　《中國科學報》：社會學是怎么看待醫生群體中的“不道德”行為的？

　　姚澤麟：從我田野調查中所接觸的醫生來看，大部分醫生都是有底線的，并不會完全舍棄醫療作用以換取經濟利益。但是，這個群體所認同的職業倫理觀也許已經和過去“行醫等同于行善”有所不同了，他們是在有限度地接受理想中的職業倫理觀。

　　社會學中對倫理的研究不少，我們會發現，倫理道德并非一成不變。事實上，過去40年間，社會上普通人的道德觀念已經發生了不小的改變。醫生這個職業也正在經歷一個世俗化的過程，世俗化的過程也是商業化的過程，醫生的道德責任相對弱化了，而把自身利益看得更重了。

　　不過，老百姓常常把醫生在診療過程中夾雜著非臨床的考慮，甚至是非臨床的考慮凌駕于臨床考量之上，簡單歸咎于“道德滑坡”，甚至在曝光帖中，醫生自己也是這么分析問題的。

　　可他們都忽略了，當整個醫生群體或多或少都存在對經濟利益考量的事實時，這種行為的根源就必須從系統結構中去尋找。

　　醫生作為醫療服務的直接提供者，長期以來承受著來自患方的不滿、怨言甚至憤恨，但我們卻很少把研究的落點放到醫生身上，他們究竟為什么要這么做？這正是社會學所要關注的。

　　《中國科學報》：您說過，醫生執業動機和行為的改變其實在醫療衛生體制的變化中就已經埋下了伏筆。所以，這才是導致醫生“不道德”行為的根源？

　　姚澤麟：20世紀70年代末以后，我國城市地區的醫療衛生體制發生了根本性改變。在此之前，公費醫療、勞保醫療解決了大部分城鎮居民的醫保問題，而且當時建立了一套行之有效的分級診療體系，公立醫療機構受到政府的嚴格管制，作為全額撥款單位，醫院和醫生很難產生逐利的動機和行為。

　　可是，在這樣的制度下，國家財政支出的負擔過重，國家—單位醫療保障制度就逐漸瓦解了。因此，越來越多的人沒有醫療保障，他們在看病時就只能自己付費。于是他們處于“被動自由就醫”的狀態。表面上看，老百姓獲得的就醫自由越來越大，可以到任意一家他們中意的醫院看病，只要他們能掛到號。于是病人們都涌向了三甲醫院，使得那里每天都像“打仗”一樣。這對分級診療體系是一種巨大的打擊，無序就醫的狀況日益加劇。

　　這只是一個方面。更為關鍵的是，公立醫院開始了企業化改革。我國目前的公立醫院就像是一個“怪胎”。一方面，我國的公立醫療機構從產權上來講歸國家所有；另一方面，公立醫院所得到的政府財政撥款不足總收入的10%，在“自負盈虧”和“放權讓利”的政策引導下，各級醫療機構的創收欲望被空前激發并被允許，以致身處其中的醫生的趨利傾向變得空前嚴重。

　　兩方面的制度因素交織在一起，對醫生的執業行為以及醫患關系產生了深遠的影響。

　　《中國科學報》：公立醫院改革和醫生執業行為之間具體是如何產生關聯的？

　　姚澤麟：醫院自負盈虧，勢必會要求提升醫生的服務效率和經濟效益。公立醫院把國家給予自己的經營壓力層層降解到各個科室，而各個科室又把這種壓力分解到每個醫生，于是，醫院對醫生的考核越來越精細化。

　　考核的首要指標是總收入，但是，僅有總收入還不夠，醫院還有病床使用率、病床周轉率、平均住院日、收入藥占比等等一系列指標。這些指標導源于醫保部門對醫院的考核，但同時也是醫院在自負盈虧的現實下，不斷提高效率、增加經濟效益的內在要求。

　　考核指標為什么會深深影響醫生的執業行為？因為與績效“掛鉤”。

　　醫生的正式收入分為基本工資和績效工資，在調查中，很多年輕醫生告訴我，他們的績效工資可以是基本工資的2~3倍。所以，從個人利益出發，醫生不得不把經濟收益納入臨床工作的考慮當中。

　　這當中還有一個不合理之處在于，在醫療體系里面醫生的勞動是最不值錢的。能夠體現醫生的勞動價值的醫療服務價格低得令人難以置信，使得醫療服務的價格并不能有效反映醫生的勞動價值。因此，醫生只能通過向更多病人提供耗材、檢查與藥品來獲取經濟收益。這也是目前過度醫療的三個“重災區”。

　　《中國科學報》：如果我們把醫生的趨利行為都歸結為不合理制度下的“被逼無奈”，恐怕老百姓是很難接受的。

　　姚澤麟：當然，除了這種“強制”原因外，醫生對于這些不合理制度安排的接受也有一些非強制性的原因。他們在這個體制中也是某種程度上的既得利益者。面對行政體系，醫生軟弱無力，但在面對下游患者和上游醫藥廠商時卻顯得權力強大，很容易把行醫權力的壟斷轉化為經濟利益，滿足公立醫院的自負盈虧需要，同時也彌補自己正式收入的不足。

　　一方面，醫生具有國家與社會所認可的職業權力，有壟斷的處方權；另一方面，他們又是稀缺的醫療資源的看門人。而公立醫院，特別是三甲醫院在整個醫療服務市場中占據著支配地位，為身處其中的醫生誘導病人接受大量的甚至是不必要的醫療服務提供了極為便利的條件。

　　公立醫院的壟斷地位造成了兩個方面的后果。首先，醫生對患者保有優勢地位，尤其是當醫生面對一個原子化的患者群體時。由于目前分割的醫療保障計劃使得我們缺乏一個有力的第三方來制衡強大的供方，醫療服務中醫生與患者之間的權力極為不平等。一方是強有力的醫療執業者，面對患者，他們有著非常大的自由，現有的制度安排并不能有效地規制他們的誘導需求行為；另一方則是弱勢的患者，面對醫生，他們不能辨別醫生是否提供了適當的服務。

　　其次，因為公立醫院的壟斷地位，公立醫院事實上成為了藥品的銷售終端，藥企和醫藥代表對醫生有所求，因此必須要討好公立醫院及其醫生，使得醫院和醫生有條件從中獲得一定的灰色收入。

　　對于這樣一個既得利益者的身份，很多醫生并不自知。針對這一點，政府似乎并沒有實施嚴格的監管，客觀上給醫生從醫療服務中創造經濟收益留下了足夠的空間。結果是，醫生通過市場機制獲得了經濟收益的彌補，實際上也幫助國家減輕了醫療領域沉重的財政負擔。

　　可是，這么做的代價是很沉重的。醫生被民眾當作了一個“不道德”的群體，醫患之間不信任，暴力事件時有發生。最終，醫生成為了醫療衛生體制的“緩沖器”和“替罪羊”。

　　《中國科學報》：有什么辦法可以影響醫院、醫生的執業行為？

　　姚澤麟：一個職業的發展需要外部的制度依托，也需要內在的精神支撐。當下我們能做的，就是要求醫生在職業教育階段和臨床執業階段加強并內化職業規范與倫理教育，提升自身的醫學人文素養，而自治行業協會的創建將有助于實現這一點。

　　從根本上來說，國家應當繼續加大在醫療衛生領域的職責擔當。2009年新醫改之后，政府的積極努力是有目共睹的，最顯而易見的就是我們現在的各種醫療保險已經覆蓋到幾乎所有國民。

　　但是，正如醫改專家、北京大學教授顧昕所說的，影響醫療衛生體制運行的，除了醫療服務的籌資模式外，還有醫療服務遞送的組織模式。我們在籌資領域也就是醫療保障領域的諸多成績并不能掩蓋我們在遞送模式領域的改革的滯后。

　　目前，公立醫院自負盈虧與放權讓利的政策并沒有實質性的改變，而且由于公立醫院的逐利動機以及醫保制度無力對醫生行為實現有效約束，我們現有的分級診療體系仍然形同虛設。三甲醫院不斷擴張，而患者的“看病難”“看病貴”問題卻并沒有因此而改變。其實，隨著醫保覆蓋面的擴大和待遇的提高，患者無序就醫的狀態反而是在加劇的。這種狀態的加劇，對醫患關系無益，對于醫生的執業環境更是沒有改善作用。

　　所以，要限制公立醫院、醫生的逐利動機和行為，就必須讓公立醫院名副其實。政府應該提供穩定足額的財政支持，同時加強監管，而不是讓公立醫院自負盈虧，導致公立機構最終從患者那里獲取經濟利益。不徹底改變這一點，再多的醫保都無法滿足公立醫院的巨大胃口。這也是醫改進入深水區后面臨的最大挑戰。