低鈉血癥的處理流程

　　血癥的處理，難度更大。低鉀血癥找原發病，記住補鉀的幾個基本原則，就能應付大多數情況，但是低鈉血癥就沒那么容易處理了。

　　首先讓我們洗洗腦，記住這句話：將低鈉血癥的處理原則簡單理解為補充鈉鹽是完全錯誤的！低鈉血癥的處理取決于診斷，基于錯誤的診斷和錯誤的治療有可能導致低鈉血癥進一步惡化，甚至危及患者生命。

　　原因在于兩方面，一個是滲透壓，一個是血容量。

　　眾所周知，鉀主要分布在細胞內，化驗出來的血鉀也就4-5mmol/L，對人體的血漿滲透壓影響不大，而鈉則不同，主要分布在細胞外，是人體血漿滲透壓的重要組成部分，內科學教材上以2乘以（鉀+鈉）+血糖，有時候還加上尿素氮，來計算血漿滲透壓，一般以280--310為正常范圍。由此可見，血鈉異常，比如出現10mmol/L的異常，對于滲透壓的變化就是加倍到20mmol/L。

　　理清思路：低鈉血癥有三種

　　除了滲透壓以外按照體內血容量的情況，低鈉血癥可以分為低血容量性、正常血容量性和高血容量性，三者的低鈉發生原因并不相同。

　　低血容量性是指經過腎臟或者腎外途徑丟失大量液體所致，并且丟鈉多余丟水，體內的鈉總量減少，細胞外液容量不足，也被叫做低鈉性低鈉血癥或者低滲性脫水。主要經腎丟失，比如使用利尿劑的心衰患者等，也可以腎臟外丟失，常見的是胃腸炎的嘔吐和腹瀉丟失，以及皮膚出汗丟失。

　　正常血容量是因為水的排泄減少，引起水分在體內滯留，體內總的鈉量可以不減少，最常見的是SIADH，抗利尿激素分泌異常綜合征，或者大量補充水分等低鈉溶液引起，也可以是甲減，腎上腺皮質功能低下等。

　　高血容量低鈉血癥，是因為體液容量和鈉含量都增多，可以想象，一定是排出液體困難的疾病，比如心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征、腎功能不全等。

　　理論結合臨床：如何處理低鈉血癥

　　下面我們來理論聯系實際，患者老年男性，主因痰多伴意識障礙加重2天入院，入院胸部CT示：左全肺實變，左側支氣管閉塞。右肺炎癥，右側少量胸腔積液。縱膈淋巴結增大。心臟增大，心包積液。生化示：ALT 85u/l、AST 109u/L、白蛋白28.4g/L、Na 100.4mmol/L，周身嚴重指凹性水腫，氣管鏡顯示：氣道粘膜重度水腫。面對如此嚴重的低鈉血癥，如此嚴重的水腫，我們應該遵循怎樣的處理流程呢，怎樣保證不發生遺漏和差錯呢。

　　看到如此化驗單，如此低的血鈉濃度，我們要做的事情流程如下，心中記住兩個原則：

　　1、血鈉下降的程度和速度示決定低血鈉治療原則的前提，知道48小時以內的低鈉血癥，是急性情況，需要盡快處理。急性，尤其是出現神經系統癥狀的比如意識改變、癲癇等，必須馬上處理。

　　2、必須根據患者的年齡、性別、既往史、神經系統癥狀等情況，有可能的話最好有近期的血鈉化驗結果，決定患者的低鈉血癥糾正速度，過慢會導致腦水腫，過快會導致中央腦橋性脫髓鞘形成，即使是嚴重低鈉伴有神經系統癥狀，甚至癲癇，一般建議，每小時血鈉上升不超過2mmol/L，前24小時不超過12mmol/L為好。

　　明確原則，按部就班來操作

　　計算滲透壓

　　（1）高滲，情況比較少見，從公式就能看出來。此時，患者必然是血糖極高，或者是尿素氮極高，或者兩者皆有。那么控制血糖、補液，使用普通的生理鹽水即可。

　　（2）等滲，很多情況下是嚴重高脂血癥，以及異常蛋白所引起，也被稱為假性低鈉血癥。此時，化驗血脂、脂蛋白，處理原發病即可。

　　（3）滲透壓降低，這是最常見的，大概占85%，此時進入下面環節。

　　首先要評估患者的容量狀態，一般來說，需要詳細詢問病人、配合查體、輔助檢查等來綜合分析。

　　如果有明顯液體丟失，配合查體發現患者皮膚彈性減弱、消瘦、甚至惡病質狀態，那么考慮血容量減少，相反，一個心衰、腹水、肝硬化、腎病綜合征、下肢或周身浮腫、嚴重低蛋白，那么自然考慮血容量增加。

　　無論血容量如何，都要去查尿鈉、尿滲透壓，根據這個結果和血容量，決定下面的處理。

　　（1）低血容量

　　A、尿鈉大于20，為腎臟丟失鈉引起，包括利尿藥、鹽皮質激素缺乏、腦耗鹽綜合征

　　B、尿鈉小于20，多數為嘔吐、腹瀉、胰腺炎等引起

　　治療上：糾正原發病同時，采用等滲鹽水補充，如有低血壓，可以酌情補充膠體。

　　（2）正常血容量

　　一般均為尿鈉升高，SIADH、糖皮質激素缺乏等，治療上因為血容量正常，所以以限制水攝入、利尿為主，嚴重時可以使用高滲鹽水，可以使用利尿藥，但還是要補充高滲鹽水。

　　（3）高血容量

　　A、尿鈉大于20，腎功能衰竭引起。

　　B、尿鈉小于20，肝硬化、心衰等引起。

　　看到原因我們就知道了，如果我們不看化驗單，單純這些疾病名稱，治療原則上估計也是少不了限水、利尿這些吧，所以，我們的治療上也是限制水，往往需要使用高滲鹽水，比如3%的鹽水，同時還需要酌情利尿，監測血鈉，簡單說就是一邊補一邊利。