六、免疫學檢查
1．結核病的特異性抗體：在結核性漿膜腔積液中存在特異性IGG抗體，常用ELISA法或ABC-ELISA法檢測，由于各試劑盒選用抗原不同，如結核桿菌化蛋白衍生物或結核分支桿菌抗原等，檢測方法差異造成結果的敏感性和特異性也不同，一般認為用Ag5作抗原最佳。近年來用聚合酶鏈反應檢測積液中結核桿菌DNA，是目前最敏感的特異性檢查方法，但應注意由于污染而造成的假陽性。
2．腫瘤標志物
（1）癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應高度懷疑為癌性積液。有時強調胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標。
（2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP作為原發性肝癌的村志物現已肯定。同樣腹水中AFP檢測結果與血清AFP呈正相關。檢測腹水中AFP>25μg/L時對診斷原發性肝癌引起的腹水也是有價值的。
（3）CA125：腹水中CA125升高常作為卵巢癌轉移的指標，棱敏感性為85%，特異性可達95%。
近來人有人提出用漿膜腔積液檢測鱗狀細胞癌抗原組織多肽抗原、CA19-9及CA72-4，分別對扁平上皮細胞癌、原發性肺癌、胰腺癌及結腸癌的有診斷參考價值。
3．其它
（1）T細胞亞群：結核性胸水中以淋巴細胞為主早期以中性粒T細胞增加明顯，T細胞中又以T4為主，T4/T8比值升高為3.22±1.63.T4細胞的絕對值數與積液的量呈負相關，積液中T3T4的百化數及絕對值數都高于自身外周血。而癌性積液的T細胞雖增加，但低于結核性積液中T3T4的細胞數，并分別低于自身外周血，因此檢測T細胞亞群也可用為鑒別結核性和癌性積液的參考指標。
（2）γ-干擾素（γ-IEN）：結核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，且肺部受損較無肺部受損者高，積液量多者較少者高，而其它性質的胸農會積液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看來胸腔積液γ-IFN含量的檢測對結核性胸膜炎的鑒別診斷是一項參考指標。
（3）腫瘤壞死因子（TNF）：用RIA法檢測結核性胸腔積液及血液中TNF含量結果積液中TNF平均含量為545ng/L(210-1530ng/L)。其自身血清TNF含量為102ng/L(0-237ng/L)。TNF含量與治療無關。而非結核性胸膜積液TNF含量為62ng/L，明顯低于結核性積液。因此測定TNF含量有助于結核懷胸膜炎的鑒別診斷。
其它還有非特異性免疫復合物檢查，一般認為滲出液的免疫復合物比漏出液高，其IC濃度高低常與方法有關。應重視風濕病及系統懷紅斑狼瘡患者胸水及血清IC的濃度，它們的IC濃度高于血清濃度，而其他疾病時血清IC濃度則高于胸水。在紅斑狼瘡引起的胸腔積液時，抗核體滴度會升高補全下降。風濕病引起胸腔積液中類風濕因子將近價多數>1：320，而且積洗衣機中RF將近價高于血清，可作為診斷類見濕病性胸腔積液的依據。
七、微生物學檢查
如標本通過一般性狀，顯微鏡信化學檢查已肯定為漏出游人，一般則無檢查細菌的必要，如肯定為或疑為滲出液，則應經無菌操作離心沉淀，取沉淀物作細菌培養及涂片染色檢查，作為涂片革蘭氏染色時應用油鏡仔細觀察，如見有細菌或真應及時報告臨床醫師，細菌檢驗必須認真負責，因細菌感染的胸膜炎可同時由多種細菌引起的，據國外一醫院報告349份腹水培養陽性率占24.6%,共分離細菌346株，其中只分到一株的占 39%，同時分離兩株的為21%，三株的為16%，四株的為8%，五株的以上占有16%。這些細菌中以脆弱的類桿菌屬、大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌占半數之多。應從實驗室角度分清主次。一量培養陽性應敏感試驗供試驗臨床用藥參考。
八、實驗室方法評價
通過外觀、比密、凝固、粘蛋白試驗及細胞計數來鑒別滲郵液和漏出游人，有時也難經準確判斷，臨床符合率僅約60%，遠遠滿足不了臨床需要。70年代Light提出的檢測漿膜腔積液和血清的蛋白質含量及乳酸脫氫酶活性，當積液LD>200U/L;積液LD/血清LD比值>0.6，積液總蛋白/血清總蛋白比值>0.5，如三項同時存在時可以診斷為滲出液，反之為漏出液，大大提高了臨床符合率，但還有約5%誤診率。
根據國內某醫院報告，近10年來（1981-1990）內科住院的腹水病人統計，占內科住院的人數的2.5%,占消化科的住院病人的13.3%。從腹水病因分析，肝硬化占42%、惡性腫瘤占25.9%、結核性腹膜炎占21.8%，其它包括心臟病和腎炎等。從腹水的類型來看肝硬化中滲出液為57.5%，漏出液為36.6%，血性腹水為3.7%，乳糜樣腹水為2.5%，說明入院時許多肝硬化已合并有腹水感染。結核性以滲出液為主占82.6%。惡性腫瘤引起腹水，傳統認為是血性為主，但統計中發現滲出液為68.9%，漏出液為22.2%，乳糜樣腹水占4.4%，而血性腹水僅4.4%。所以根據腹水性質考慮病因時既要了解一般規則，又要考慮病人具體情況。
國外有人主張根據漿膜腔積液檢驗方法的難易和診斷需要將積液檢查分為三級：
（1）一級檢查：為一些較簡易的項目，包括比密、PH、總蛋白、粘蛋白試驗、細胞總數、分類與形態學檢查以及細菌檢驗。
（2）二級檢查：有CRP（C反應性蛋白）、FDP（纖維蛋白降解產物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。
（3）三級檢查：包括腫瘤標志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HDG（絨毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白質組分分析、腫瘤特異性抗原及細胞免疫力功能等。
90年代國內已從一般檢查發展到細胞學、生物化學、微生物、免疫學、遺傳學等多項優化組合檢查。實驗室不再滿足于漏出液與滲出液鑒別，而且提供良性或惡性、結核性或化膿性待實驗室鑒別依據。
九、幾種滲出液的鑒別
1．膿性滲出液黃色混濁，含量大量中性粒細胞常有變性壞死和細菌。常見細菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、脆弱類桿菌屬、銅綠假單胞菌等，由于放線菌所致的滲出液濃稠、惡臭、可找到有菌塊；由金黃色葡萄球菌引起者，積液稠厚而黃；鏈球菌引起者，積液多稀薄呈淡黃色；銅綠單胞菌引起者呈綠色；約10%積液有厭氧菌感染。通過細菌學檢查，多能發現病原菌，一量發現病原菌應及時做藥敏試驗。
2．漿液性滲出液蛋白質含量在30-50g/L（結核性滲出液有時可低于30g/L），積液抽出時呈半透明稍稠的液體，細胞數500×106/L左右，無細菌時葡萄糖與血中濃度相近似，常見于癌轉移早期、結締組織病。結核性胸膜炎時積液中葡萄糖降低。應作結核病的特異性抗體、LD、ADA、LZM、及PCR等檢查。
3．纖維性滲出液因積液含較多纖維蛋白原常在漿膜腔內已凝固，又可因組織壞死而促進纖溶。可分為漿液纖維性系統性紅斑狼瘡所致和膿性纖維性化膿性感染親出現大量纖維蛋白時液體。
4．血性滲出液血性胸水常見癌性和結核性；腹水則多由惡性腫瘤引起的。一般癌性積液抽出后很快凝固，其LD活性較高；腫瘤標志物檢查多陽性；FT、FN、FDP換高而ADA、LZM運河不高。結核病引起積液凝固較慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升高明顯，與癌性者結果相反，若積液呈醬色，很可能是阿米巴感染引起，應仔細尋找阿米巴滋養體。
5．乳糜性滲出液呈乳汁樣混濁，經脂肪為主，臨床常見為胸導利害阻塞、破裂、絲蟲感染，淋巴結核及創傷等引起和胸腔積液，當積液中含有大量脂肪性變細胞時也可呈乳糜樣，這叫做假性乳糜，以類脂為主卵磷脂、膽固醇其具體鑒別詳見表16-2。
6．膽固醇性滲出液呈黃色混濁在強光下觀察可見很多閃光物懸浮于積液，鏡檢時可許多膽固醇結晶，膽固醇定量測定濃度很高。可見于胸膜炎慢性化、胸化長期潴留時，病因多與結核病有關。
7．膽汁性滲出液呈黃綠色可見于膽汁性腹膜炎引起的腹水，積液膽紅素試驗為陽性。
第二節 關節腔穿刺液檢查
滑膜由富有血管的結締組織和間質上皮構成，薄而光滑，襯于纖維囊的內面，緊貼關節軟骨邊緣。正常滑膜呈粉紅色，濕而滑潤。滑膜還形成一些絨毛、皺襞突出于關節腔中。滑膜內有豐富的血管和毛細管淋巴管，可分泌滑膜液。滑膜的細胞有兩種，一種有吞噬作用，加一種有分泌作用，分泌透明質酸和蛋白質的聚合物，此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄為單位組成的聚合體，還有2%的蛋白質，分子量約為（5-10）×106。滑膜的血管網及淋巴網靠近關節腔，關節腔與這些網之間不良好的體液擴散和交換。因此血液內的物質包括抗生素可以很快地擴散至關節腕內；同樣注射到關節腔內的某些小分子量物質，也可以很快地進入血液。至于注射到關節腔內的大分子物質，如膠體溶液，細小混懸液和蛋白質等，則主要由淋巴管清除。關節腔為由關節面與滑膜圍成的裂隙，內含浮雕膜液。滑膜液為無色或淡黃。粘稠和微堿性的液體，含有96%的水和4%的固體，比密為1.010,Ph為7.3左右，含少量細胞。正常滑膜液與血漿分比較見表16-3。滑膜的功能為提供營養、潤滑關節面、增加關節將近能。微生物進入關節腔一般比進入腦脊液容易，所以在感染過程中，關節受侵襲比較常見。關節發生炎癥時，常累及滑膜，使滑膜液的化學組成、細胞成分均發生改變，滑膜液的變化可直接反應關節炎癥的性質和程度，因而滑膜液的檢查具有重要的臨床意義。
表16-3 正常滑膜液與血漿成分比較
滑膜液 血漿
總蛋白 10-30g/L 60-80g/L
白蛋白 55%-70% 50-65%
α 1球蛋白 6-8% 3-5%
α 2球蛋白 5-7% 7-13%
β -球蛋白 8-10% 8-14%
γ -球蛋白 10-14% 12-22%
透明質酸聚合物 3-4g/L －
葡萄糖 3.4-5.6mmol/L 3.9-6.1mmol/L
尿酸 119-476 μ mol/L 119-476 μ mol/L
一、標本采集與保存
關節腔穿刺應由有經驗的臨床醫師在嚴格的無菌操作下進行。即使大關節如膝關節在正常情況下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明顯積液存在。
關節腔穿刺和適應證有：①原因不明的關節積液；②疑為感染性關節炎尋找病原菌；③抽積液或向關節腔內注藥，以達到治療目的。
標本采集后應分別半裝入3個無菌試管中，第一管作微生物學檢查及一般性狀檢查；第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素鈉作細胞學及化學檢查；第三管不加抗凝劑以觀察有無凝因。同時記錄抽出液量，不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑作抗凝，因為這些物質影響滑膜液的結晶檢查，如果注射器中抽出液很少僅幾滴時，采取標本后應酬注意即時送驗及時檢查。
如果浮雕膜液須保存，必須離心除去細胞，因為細胞內酶釋放出來會改變滑膜液的成分。4攝氏度下可保存10天，必要時置負20攝氏度下凍結，如不能及時測補體或酶等應保存在負70攝影氏度以下。
二、一般性狀檢查
1．量正常關節腔內存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會凝固。輕度炎癥時色澤變黃，因漏出的紅細胞崩解，血紅蛋白游離出來所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內液體分段不均一性得到證實，職離心后上清液為深黃色是關節陳舊性出血。在嚴重細菌感染時，肉眼可見膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見于結核性關節炎、慢性類風濕關節為、急性痛風性關節炎等。
3．透明度正常滑膜液為透明清亮。混濁者可能與白細胞增加有關。還可能是大量結晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報告。
4．粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。關節炎癥時，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗檢查其粘稠度，此法簡便。患化膿性關節炎時，則滑膜液拉不出絲來。
5．凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會凝固。當炎癥時，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。
三、化學檢查
滑膜液的化學檢查除粘蛋白凝塊形成試驗外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時可用透明質酸酶降低其粘度后，再測定化學成分。
1．粘蛋白凝塊形成試驗：正常滑膜液的粘蛋白凝塊形成良好。如果凝塊形成一般或差。說明透明質酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無鑒別診斷的價值。
2．蛋白質定量：正常滑膜液中總蛋白質為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無纖維蛋白原。炎癥時由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白質增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風濕性、感染性關節炎。
3．葡萄糖定量：測定滑膜液葡萄糖時，應同時測定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以內，差值如在2.2mmol/L以上時，應考慮為化膿性關節炎。主要是由細菌對葡萄糖消耗所致的。
4．尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發現疑似尿酸鹽結晶時，可用生化定量方法測定尿酸含量加經鑒別，這對尿酸鹽育風的診斷是有價值的。
5．乳酸：在化膿性關節炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風濕性關節炎時SF乳酸可見輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無公認，因此各實驗室應自行檢查確定。
6．其它有報道正常滑膜液中尿素為7-12.5mmol/L，白蛋白定時為5.5-55g/L透明質酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時SF中LD活性可增加。
四、顯微鏡檢查
滑膜液采集后，應立即進行檢查
1．細胞計數：細胞少時應用FuchsRosenthal計數板進行計數，如用改良自動控制牛鮑計數板應增加計數面積。當細胞多時可用生理鹽水稀釋后計數，若粘稠度高時，計數前可用透明質酸酶處理降低粘稠度后再取標本。如契約大量紅細胞而干擾折細胞計數時，應用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細胞。
正常滑3膜液應無紅細胞，白細胞參考范圍為（200-700）×106/L。關節炎癥時，白細胞數增加。化膿必還將有節炎時細胞數往往超過50000×106/L。在急性尿酸鹽痛風、類風濕性關節炎進細胞數可高于20000×106/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細胞通常不高。
2．細胞分類：最好采用微量細胞玻片離心沉淀收集細胞，以保存細胞的原來形態。對粘稠度高的標本可用透明質酸酶處理后再沒淀，正常滑膜液中含有65%左右的單核-巨噬細胞，大約10%淋巴細胞和約20%的中性粒細胞。偶見軟骨細胞、組織細胞。
炎癥活動期中性粒細胞可超過75%，在化膿性關節炎時中性粒細胞可高達95%。病毒感染，結核桿菌感染時，淋巴細胞和單核細胞增加，并有可出現異型淋巴細胞。在類風濕性關節炎、痛風等病的滑膜液中可見到中性粒細胞內有大量免疫復合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52μm。這種細胞稱為類風濕細胞（又稱“RA”細胞）。
3．結晶：滑膜液檢查中很重要的內容為結晶檢查，除一般生物光學顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見的結晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結晶，分別存在各種痛風濕患者中，外源性結晶可見于關節手術套上的滑石粉結晶以及治療注射后的皮質類固醇結晶。
結晶檢查進用的玻片和蓋玻片應該應用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細擦干，以消除外來的顆粒，另一面新標本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發，指甲油與滑膜液的變界處形成的結晶應忽略不計。
（1）尿酸鹽結晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長度約5-20μm。注意細胞內有無此類結晶存在。若細胞內尿酸鹽結晶是急性尿酸鹽痛風的特征，95%急性尿酸鹽痛風濕患者的SF中可找到此結晶。有尿酸鹽結晶時，不能排除同時有細菌存在。
（2）焦磷酸鈣結晶：呈比折射的捧狀，長方形或菱形，長度為1-20μm。寬度約為4μm，可崢于假風濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進的SF中。
（3）磷灰石結晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1μm左右不易在光鏡下認出，有時這些結晶重疊成球狀時較易發現。這種結晶可被細胞吞噬后成為胞質內的包涵體。偶見于關節鈣化的SF中。
（4）脂類結晶：以膽固醇結晶較為常見，除平板缺口形外，在慢性滲出液時也可呈雙折射針形或菱形，見于類風濕性關節炎、結核性關節炎的SF中。
（5）草酸鈣結晶：形態與尿液中草酸鈣結晶相似，除游離于細胞外，有時吞噬細胞內也可出現草酸鈣結晶，可見于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關節炎的SF中。
（6）滑石粉結晶：呈十字架形，大小約為5-10μm。見于手術后殘留滑石粉引起的慢性關節炎。
（7）皮質類固醇結晶：可呈針狀、菱形，有時經短棒狀、盤狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結晶可見于注射過該藥的慶節腔內，并持續數月之久。
有人發現不同的結晶可在同一標本中出現，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結晶同時存在等。
4．其它：在系統性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細胞，但并非特異在類風濕性關節炎患者的滑膜液中有時也可能有LE細胞出現。
五、免疫學檢查
1．類風濕因子（RF）約60%類風濕性關節炎血清的類風濕因子呈陽性，滑膜液中RF陽性率較血清高，而且早于血清中出現，膽也并非特異如結核性親節炎時SF中也可出現RF陽性。
2．抗核抗體：已證實有70%系統性紅斑狼瘡和約20%的類風濕性關節炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統性紅斑狼瘡如有關節炎癥時，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。
六、微生物學檢查
微生物學檢查應列入常規檢查項目之一。首先應作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細菌，如果懷疑結核性時可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽性率僅20%左右，應考慮作結核性桿菌培養或PCR檢查，以提高其陽性率。約30%細菌性關節炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養陰性時請勿輕易排除細菌性感染，還應想到做厭氧菌和真菌培養。
七、幾種常見關節滑膜液的特征
常見關節炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見下表16-4。
表16-4 正常關節和幾種常見關節炎時滑膜液的特征
顏色透明度 粘稠度 粘蛋白凝塊 細胞計數及分類 蛋白質 糖 結晶 細胞涂片或培養
正常關節 淡黃色，清亮 高 良好 200-700 ，中性粒細胞占 20% 10-30g/L 與血糖相差不大 無 無
非炎癥性 損傷性關節炎
退行性關節炎 黃至血色，常混濁
黃色，清 高
高 良好
良好 2000 左右， RBC 多中性粒細胞占 30%
1000左右中性粒細胞占 15-25% ↑
↑ 同上
同上 無
無 無
無
非化膿性 類風濕性關節炎
風濕熱
痛風 黃至淺綠色混濁
黃色稍混濁
黃色至乳白色混濁低 低
低
低 一般或差
良好或一般
一般或差 15000-40000 中性粒細胞占 60-90%
10000-12000中性粒細胞占 50%左右
1000-2000中性粒細胞占 60-70% ↑
↑
↑ 同上
同上
同上 偶見膽固醇結晶
無
尿酸鹽結晶 無
無
無
化膿性 結核性關節炎
化膿性關節炎 黃色混濁
淺灰或白色混濁至膿樣 低
低 差
差 25000 左右早期中性粒細胞占 ，以后淋巴細胞占多數
75000左右中性粒細胞占 75-90% ↑ 與血糖相差較大
同上 無
無 陽性
陽性