艱難梭菌感染（CDI）簡介：艱難梭狀芽孢桿菌是一種厭氧、革蘭氏陽性桿菌。
1.大部分是因為抗生素的使用，菌群細菌組分的改變能夠引起菌群生態失調，使難辨梭菌群增殖，同時誘發致病菌反應。
2.較高發生率已經被認為發生于那些長期暴露于抗生素、以及具有嚴重潛在并存病的病人中。
3.感染的癥狀變化范圍廣泛，從無癥狀狀態或輕度艱難梭菌感染（CDI）到嚴重及威脅生命的狀態（術語定義見表 1）。
表 1. 艱難梭菌感染相關定義
4.艱難梭菌感染最常見的發生部位是結腸，因為內窺鏡下常見結腸黏膜上附有一偽膜，因此結腸感染又稱為「偽膜性結腸炎」。罕見情況下也可發生在小腸。
問題所在
在發達國家，難辨梭菌是院內感染性腹瀉的首要病因：高達20%報道的抗生素相關性腹瀉，以及近乎所有的假膜性結腸炎。
盡管此細菌存在于0-3%的正常成人糞便中，但是暴露于院內的多達 50%的病人是無癥狀攜帶者。
自從21世紀初，艱難梭菌感染的發生率和嚴重性急劇上升。
全球范圍內，CDI 愈發盛行與嚴重，這可能是由于某一種菌株（比如核糖核酸型）的緣故，其不僅可以引起威脅生命的感染也可以導致外科急癥。
各種各樣的實踐方法和合作努力已被施行以扭轉此種局面，但成果甚微。據報道，2000年到2005年CDI增長了200%，而且每年幾近指數式地繼續增長。此實踐指南著重于CDI的評估、管理和預防。
方法
依次系統性檢索了Medline、Pubmed、Embase 和the Cochrane Database of Collected Reviews，截止時間是2014年6月（具體檢索策略請參考原文）。 最終的推薦等級是參照推薦等級的評估、制定與評價體系 (GRADE system）而評定的（表 2）。
表 2. 推薦等級標準
推薦
1、評估
（1）當懷疑 CDI 時，應該詢問其疾病特異性病史，要著重于癥狀、危險因素、潛在并存病、和進展性疾病的征象。推薦等級：1C.
癥狀
a.CDI 的胃腸道癥狀因細菌性毒素引起，導致結腸粘膜炎癥與液體分泌。
b. 艱難梭菌感染嚴重程度的表現可由單一腹瀉到中重度感染包括腹痛、腹脹、水樣便和白細胞增多。嚴重感染表現為水樣便伴有脫水、中毒性結腸炎和膿毒血癥，并且需要重癥護理和緊急外科會診。
c. 大概占5%-10%將會發展為復雜 CDI 的嚴重類型，其可導致高死亡率。癥狀典型的可持續 2 到 3 天，但中斷抗生素療法后可延遲2到3個月。危險因素a.CDI 的主要危險因素是近期使用過抗生素，一項研究表明96%的無癥狀性病人14天內接受過抗生素、以及所有癥狀性病人均在3個月內接受過抗生素。
d. 雖然任何抗生素都可以引起微生物生態的失平衡，但是某些藥物如青霉素、克林霉素、氟喹諾酮和第三代頭孢菌素更與其發生相關。
e. 其他的危險因素包括老年、住院治療、免疫抑制（如 HIV、化療、惡性疾病）、胃腸和緊急手術、管飼、腸道準備、營養不良、炎癥性腸病（尤其是潰瘍性結腸炎）、和并存病如糖尿病、腎衰竭等。
f. 特殊的，使用質子泵抑制劑的酸抑制和抗組胺劑（如 H2 阻滯劑）療法也被認為與 CDI 增加相關，盡管有一些研究質疑它們的關聯。
（2）應該對病人進行全面的評估以測定艱難梭菌感染的嚴重性，如腹膜炎和/或多器官衰竭。推薦等級：1C。
a. 只依靠體檢難以對艱難梭菌感染進行診斷，全面體檢聯合實驗室檢查（全血計數、腎臟和肝臟功能）可以反映嚴重的病情和相關敗血癥的有無。
b. 直腸指檢可以排除其他病理、測定括約肌緊張度，但其對艱難梭菌感染的評估沒有特異性。
c. 體檢的局限性：①艱難梭菌感染常會引起腹脹、腹痛和腹瀉，而非艱難梭菌感染性結腸炎也常常會引起這些癥狀。這就突出強調了糞便學的重要性。②通過體檢發現對 CDI 與其他傳染性結腸炎、炎癥性結腸炎、或缺血性結腸炎進行鑒別也不可靠。
注意：①關鍵病史的確定如近期病人接觸（如養老院、病人同伴、近期入院）、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等將會增加 CDI 的懷疑指數。②檢出局限性或彌散性腹膜炎是十分重要的發現，指示轉入監護病房和緊急外科會診。但據報道，不幸的是，不管緊急手術與否，死亡率高達 80%。
d. 發展出多系統器官衰竭是一種不祥之兆。Meta 分析和多學科數據顯示此為艱難梭菌感染性結腸炎緊急手術后預示死亡的一種最強烈的因素。
（3）內鏡檢查和放射學評估有助于疾病的診斷和判斷嚴重程度。推薦等級：2B。
a.在評估CDI時，盡管常常使用 CT 掃描、診斷性結腸鏡和乙狀結腸鏡，但它們的指證具有爭議。①現今尚缺乏比較性研究恰當的描述它們（內鏡和放射學檢查）的作用；②這些研究和規程主要作為一種輔助手段，由外科醫師決定、在某一情況下有益，但讓其應用于所有艱難梭菌感染的病人尚缺乏經驗性證據。③它們在指導藥物治療或手術決定時也缺乏確定性預測價值。
b.CT掃描和內鏡在評估較為嚴重類型的艱難梭菌感染時十分有用，其旨在為治療選擇上（藥物治療 vs. 手術）提供盡可能多的臨床相關數據，盡管兩者的權重尚不明確。
內鏡
a. 常用結腸鏡和乙狀結腸鏡測定管腔疾病的長度（直腸炎 vs 左側或全結腸炎）。①但是管腔疾病的長度并沒有作為評估藥物治療成功可能性的預測因素，也不是評估需要手術干預的預測因素。②也缺乏數據表明在疾病臨床進程中是什么影響偽膜發生的長度。
注意：①在僅基于內鏡發現、不考慮其他臨床數據時，臨床醫生應該避免武斷的或主觀的評估 CDI 的嚴重性。②盡管艱難梭菌感染相關性全結腸炎（近端延伸到結腸脾曲）也許說明感染較為嚴重，但不如其他結腸炎如 IBD、僅發現管腔疾病不太可能在指導病人護理決策或指示結腸切除的時間與程度上提供有用的信息。
b. 對于 CDI 病人來說，診斷性下消化道內鏡的主要優點是能與其他類型的結腸炎如巨細胞病毒、移植物抗宿主病、炎癥性腸病和缺血性結腸炎相鑒別。但是結腸鏡可能引入內鏡性穿孔的風險，盡管發生率較低，具體發生率尚未量化。
c. 隨著快速的、敏感的和特異的基于 PCR 的大便化驗的發展，內鏡的診斷性作用受到了限制，盡管其在并存情況時混雜了診斷或需要得到較為緊急的結果時可以提供有價值的信息。
d. 偽膜是此感染的特異性特點，但是偽膜僅發生于 45%-55%基于實驗室證據的 CDI，甚至在并存免疫缺陷或炎癥性腸炎的病人中發生率更低。
e. 活檢本質上對診斷沒有影響，在小系列病例中活檢結果更易顯示為非特異性結腸炎，而不是偽膜性結腸炎。