【摘要】 目的 了解慢性化膿性中耳炎膿性分泌物的細菌分布及藥物敏感性，以指導臨床用藥。 方法 取慢性化膿性中耳炎的鼓室內膿液作細菌培養和藥敏試驗，取得細菌分離率的排序，致病菌的藥物敏感度及耐藥率。結果 317耳中培養有微生物生長301耳，其中細菌 293耳，真菌 8 耳；無細菌生長 16 耳。細菌檢出率依次為：凝固酶陰性葡萄球菌 89 耳（占28.1％），金黃色葡萄球菌 83 耳（占26.2％），銅綠假單胞菌 46 耳（占 14.5％），奇異變形桿菌 24 耳（占 7.6％）；敏感藥物因菌種而異。結論 慢性化膿性中耳炎活動期患耳膿性分泌物的細菌分布以凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，奇異變形桿菌為主。藥敏試驗對指導臨床用藥有指導意義。
【關鍵詞】 慢性化膿性中耳炎 細菌培養 藥敏試驗
Bacteriology of chronic suppurative otitis media: analysis of 317 cases
JIANG Guang-li1, LIAO Kang2, FAN Yun-ping 3, CHEN Xi-hui1
1 Otolaryngology Hospital, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
2 Department of Clinical Laboratory, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
3 Department of Ｏtolaryngology, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
Guangzhou 510080, Guangdong, China.
Corresponding author: JIANG Guang-li, Email: jiangguangli@tom.com
【Abstract】 Objective To analyze the bacteriology of chronic suppurative otitis media（CSOM） and examine antibiotic sensitivity of certain isolated bacteria for guiding appropriate use of antibiotics. Methods Middle ear pura were collectted from 317 patients with chronic suppurative otitis media and cultured for bacteria and antimicrobial susceptibility test. Results There were 301 strains of microbes isolated from the 317 cases, 8 of them was fungus. Coagulase-negative Staphylococcus（in 89 of 301 samples，28.2％)， Staphylococcus aureus（in 83 of 301 samples，26.3％），Pseudomonas aeruginosa（in 46 of 301 samples，14.6％） and Proteus mirabilis（in 24 of 301 samples，7.6％） were the most frequently isolated pathogens. The antibiotic sensitivity was variable among the isolated bacterium strains. Conclusions Coagulase－negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Proteus mirabilis are the main pathogenic bacteria of chronic suppurative otitis media, and the results of susceptibility test are beneficial for choosing appropriate antibiotics.
【key words】 Chronic suppurative otitis media(CSOM); Bacterial culture； Antimicrobial susceptibility test
慢性化膿性中耳炎的主要致病菌為各種化膿性細菌，復雜多變。由于多年來抗生素的廣泛應用，慢性化膿性中耳炎的致病菌及其對抗菌素的敏感性有可能產生一定的變異。從2002年4月到2005年4月3 年間對 317 耳慢性化膿性中耳炎進行微生物學分析，找出常見的感染細菌并對藥物敏感性進行研究，希望對臨床合理應用抗生素有一些指導意義。現將結果報告如下：
1 材料與方法
1．1 臨床資料 慢性化膿性中耳炎317耳，男 147耳、女170耳，年齡 1～76 歲，平均年齡32.6歲。病程 6 個月～ 50年，平均10 年以上。
1．2 方法 在普通照明和額鏡下，以 75% 酒精清潔外耳道皮膚，用滅菌耳科專用小棉簽沾濕滅菌生理鹽水后，取鼓膜穿孔處或鼓室內膿液，按無菌操作規范置入培養試管內， 30 min內送細菌室作細菌培養及藥物敏感試驗（K-B紙片擴散法，念珠菌未做藥物敏感試驗）。分析統計結果。
2 結 果
2.1 微生物種類及所感染耳數
317 耳中培養有微生物生長301耳，其中細菌293耳（占92.4％）、真菌 8 耳（占2.5％）、無細菌生長16 耳（占5.0％）。細菌檢出率依次為：凝固酶陰性葡萄球菌 89 耳（占28.1％），金黃色葡萄球菌 83耳（占26.2％），銅綠假單胞菌 46 耳（占 14.5％），奇異變形桿菌 24 耳（占 7.6％）。少數病菌為陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、產氣腸桿菌等16種細菌（占共 16.1％）和白色念珠菌（占2.5％）等。細菌感染中186例為革蘭氏陽性菌感染，約占64％，以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主； 107耳為革蘭陰性菌感染，約占36％，主要是銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌。
2.2 藥物敏感試驗
進行敏感試驗的藥物包括頭胞菌素類、青霉素類、喹諾酮類、大環內酯類、氨基糖甙類及磺胺等。選擇最常見的四種細菌的藥敏性作統計分析，結果見表1和表2。表中可見革蘭氏陽性凝固酶陰性葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、替考拉寧、萬古霉素、氯霉素、利福平有較高的敏感性；對氨芐西林、克林霉素、環丙沙星、復方新諾明中度敏感；而對青霉素、紅霉素、慶大霉素、苯唑西林均有較高的耐藥性， β-內酰胺酶檢測亦示對多種抗生素耐藥。金黃色葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、替考拉寧、氯霉素、頭孢西丁、苯唑西林、復方新諾明、慶大霉素有高敏感性；對利福平、克林霉素、環丙沙星中度敏感，而對青霉素G、氨芐西林、紅霉素均有較高的耐藥性， β-內酰胺酶檢測亦示對多種抗生素耐藥。奇異變形桿菌對頭胞菌素類、青霉素類、喹諾酮類均很敏感，對慶大霉素中度敏感，出現耐藥性的幾率較低。對銅綠假單胞菌敏感的藥物較為分散，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、美洛培南高敏感；環丙沙星較敏感；而阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁則有較高耐藥性；對頭孢曲松、頭孢噻肟為中間值，存在劑量和時間的依賴性。
3 討 論
慢性化膿性中耳炎的膿液細菌培養常表現為各種化膿性細菌的混合感染，且變換不定，其致病菌研究國內外報道不一。1979年 Brook報告致病菌為銅綠假單胞菌，變形桿菌、金黃色葡萄球菌[1]；國內近年來的研究結果或以變形桿菌、銅綠假單胞菌多見，次之為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，或以金黃色葡萄球菌最多，銅綠假單胞菌次之。張莉1996年報道慢性化膿性中耳炎病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[2]。楊燕珍等報告武漢地區慢性化膿性中耳炎的主要致病菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和變形桿菌，3種致病菌均對環丙沙星敏感性較高 [3]。近期也有文獻資料顯示，慢性化膿性中耳炎致病菌近年呈現兩種趨勢：（1）耳真菌檢出率有較大增長；（2）強致病菌檢出率逐年下降，而弱致病菌檢出率逐年上升。出現上述趨勢的原因可能是：慢性化膿性中耳炎患者外耳道深部及鼓室腔內溫暖濕潤，比較適宜真菌生長；廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑的廣泛應用，使耳真菌病的發病率有較大的升高；隨著結核病、糖尿病等一些消耗性疾病的發病率升高，使一些弱致病菌引起的機會性感染增多[4]。本研究結果為： 317個樣本中以革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見，分別占 28.1％ 和 26.2%；革蘭陰性菌銅綠假單胞菌、變形桿菌次之，分別占14.5％ 和 7.6%；總體上顯示以球菌占多數，其次為桿菌。其他致病菌有肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、類白喉棒狀桿菌、硝酸鈣不動桿菌、溶血葡萄球菌、類產鹼桿菌和真菌等。在本組資料中，真菌感染8 例，僅占 2．9％。無菌生長16例，可能與厭氧菌、抗酸桿菌感染或早期已應用抗生素、取材有關。
上述研究結果表明，盡管常見致病菌可能因地域不同而異，盡管廣譜抗生素廣泛應用，慢性化膿性中耳炎常見致病菌依然以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌為主，個別可有真菌感染。
藥敏試驗對正確的臨床用藥有指導意義。它是選擇有效抗生素治療的重要指針,也是防止手術感染的重要保證。雖然各地區用藥習慣不同，但青霉素G、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸依然是在臨床最為常用的抗菌素；它們大多數是經驗用藥選擇的對象，而有些慢性中耳炎致病菌對這些抗菌素耐藥性都較高。根據本研究藥敏試驗結果，革蘭陽性凝固酶陰性葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、替考拉寧、萬古霉素、氯霉素、利福平有較高的敏感性；對氨芐西林、克林霉素、環丙沙星、復方新諾明中度敏感；而對青霉素、紅霉素、慶大霉素、苯唑西林、 β-內酰胺類抗生素均有較高的耐藥性。金黃色葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、替考拉寧、氯霉素、頭孢西丁、苯唑西林、復方新諾明、慶大霉素有高敏感性；對利福平、克林霉素、環丙沙星中度敏感；而對青霉素G、氨芐西林、 β-內酰胺類抗生素、紅霉素均有較高的耐藥性。奇異變形桿菌出現耐藥性的幾率較低，它對頭胞菌素類、青霉素類、喹諾酮類均很敏感，對慶大霉素中度敏感。而對銅綠假單胞菌敏感的藥物較為分散，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、美洛培南高度敏感；環丙沙星較敏感；而阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁則有較高耐藥性；對頭孢曲松、頭孢噻肟為中間值，存在劑量和時間的依賴性。總體來說，革蘭陽性致病菌對青霉素、紅霉素、 β-內酰胺類抗生素有較高的耐藥性；銅綠假單胞菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁耐藥。綜合來看環丙沙星對以上四種致病菌都較敏感，而其他種類抗生素都不是全部敏感，在沒有藥敏試驗的情況下，選擇環丙沙星應該是比較有效的。
臨床上用于慢性中耳炎的局部抗生素比較有限，主要為喹諾酮類，如氧氟沙星滴耳液，本組檢驗結果顯示喹諾酮類藥物環丙沙星對慢性中耳炎主要的四種致病菌為中度敏感，能起到治療作用。也有文獻報告銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和變形桿菌3種致病菌均對環丙沙星敏感性較高[3]。對于氨基糖甙類抗生素，如復方新霉素滴耳液，由于有耳毒性，臨床上應該限制應用，以減少醫療和法律的風險。其他類型的抗生素，由于前庭窗和圓窗或被破壞的半規管可以直接暴露在抗菌素下，在沒有證明局部應用是安全的情況下，不宜局部應用；而且傳統的觀點認為，局部應用抗生素會增加細菌的耐藥性。人體內的細菌可以產生多種滅活酶，在抗菌藥物到達作用靶位前將其滅活分解，從而導致治療的失敗，這是細菌對抗菌藥物產生耐藥的主要機制。β-內酰胺酶為常見的滅活酶，它使 β-內酰胺類抗生素（包括青霉素和頭孢菌素類）分子結構上的β-內酰胺鍵斷裂而失去活性[5]。β-內酰胺類抗生素的不規范使用，使這類抗生素大量存留在體內，導致細菌產生β-內酰胺酶，逃避和破壞抗生素的作用。本研究藥敏試驗結果顯示凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌株中均產生β-內酰胺酶，有較高的耐藥性。因此，有必要對慢性化膿性中耳炎患者采集耳分泌物作病原菌培養和藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選用合理藥物，盡量減少經驗用藥；合理規范的使用抗菌素，既能達到治療效果，又可以減少耐藥性的發生。
【參考文獻】
1 Brook I，Finegold SM. Bacteriology of chronic otitis media. JAMA,1979，241(5): 487-488.
2 張莉，秦淑賢，張慶夕，等. 175例化膿件中耳炎膿汁細菌培養及藥物敏感試驗. 內蒙古醫學雜志, 1996, 16(2)： 103-104.
3 楊燕珍，龔樹生，劉瑩. 慢性化膿性中耳炎分泌物的細菌培養及藥敏試驗， 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2001, 15(12)：550－552．
4 薛建榮，徐勤，張堰，等. 近年慢性化膿件中耳炎病原菌的變化. 臨床耳鼻咽喉科雜志， 2003， 17(7)： 441．
5 Balows A. Manual of clinical microbiology. Sixth ed. Washington: America Society for Microbiology,1995: 46-47．