一、有組織的開展項目式血液管理
有組織的開展項目式血液管理的特點是目標性明確選擇合適的項目負責入，協調員、醫師、護士等共同參與，由于目的性明確，容易獲得院方的支持，利于項目的成功完成。血液管理的項目是一項多模式、多學科的團隊工作方法，達成相互的理解與合作非常重要，由具備良好溝通能力的協調員從項目一開始，制定一套程序、議程、統計、方法等，協調好院方、醫師、護士、患兒家屬及相關部門之間的關系，與參與項目研究的人員簽定承諾合同，協調員還要負責參與者的初期培訓和繼續教育，收集和分發近期的文獻和國內外會議信息等，實現相關人員思維觀念的轉變，以保證項目按照一定的秩序有效執行直到完成。
二、重視術前貧血的糾正
術前貧血會挫傷機體免疫力，增加圍術期輸血風險、術后并發癥發生率和病死率。所以，貧血應及早發現，給與正確的診斷和治療。而國內現狀如何呢?一項小兒外科常見重大疾病術前貧血調查結果令人擔憂，發生率高達50%以上，沒有進一步貧血分型，除輸血之外幾乎缺乏其他干預措施，直接手術十分普遍。因此，建議擇期手術患兒首次就診時常規進行貧血檢查，有條件的醫院可以進一步鑒別貧血的類型，補充鐵劑、葉酸、維生素，必要時補充促紅細胞生成素(Erythropoietin，EPO)等。通常1～2個月的治療即可獲得明顯的改善，這種術前的調整花費低廉，口服為主，做好家屬工作，還是很容易做到的。
三、開展圍術期合理用血的臨床實踐與研究
1．輸入紅細胞的指征與研究:指南規定下列情況可以輸入紅細胞，如血紅蛋白(Hb)<7 g／L，尤其急性失血時；術前有癥狀的難治性貧血；對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效；存在明顯心功能不全，Hb不到100g／L等等。但現實中仍存在“保險性輸血”，如出于對術后康復的擔心，認為血液有“營養”，對患兒有益；不認真計算體外循環預充用血等。在這些領域仍然缺乏我國人群的證據，如：嚴格輸血與隨意輸血對小兒心臟術后臨床結果影響；稀釋度與腦灌注代謝的影響；輸血與術后相關性肺損傷、腎損傷的研究；輸血與不輸血的臨床結果比較；輸血與術后感染的研究等等。這都需要做大量的工作。異體輸血增加術后并發癥已經被大量文獻證實。四川大學華西醫院在體外循環中開展去白紅細胞預充能提高嬰幼兒先心病術后氧合指數、并降低呼吸機輔助時間。這些研究結果對臨床實踐有很重要的指導意義。
2．輸入血漿的指征與研究:指南規定血漿應用于缺乏成分凝血物質時的出血(每單位血漿可使成人增加約2～3%的凝血因子)，如，PT或APTT>正常1．5倍或INR>2．0，創面彌漫性滲血；逆轉缺乏VII的華法令。不建議在無凝血病時預防性使用血漿；不能用血漿擴容，除非嚴重出血大量輸血時作為成分補充。但現在血漿的濫用仍非常普遍，尤其在小兒心臟外科圍術期，體外循環預充、麻醉、監護多少都會用到。擔憂術后膠體滲透壓低，引發毛細血管滲漏，擔憂傷口滲血都是使用血漿的“重要理由”，也有不監測患兒凝血功能就輸血漿等。事實上，血漿的成分復雜，大量白細胞的存在，危害性不亞于輸入異體紅細胞，輸血漿與相關性肺損傷關系更密切。浙江大學附屬兒童醫院的研究報告同樣提示圍術期輸血漿與術后肺損傷存在明顯相關。較多文獻報道輸血漿與血漿替代物對心臟術后出血、輸血量無明顯影響，盡管有報道用血漿比白蛋白預充可減少術后滲血。建議有條件的醫院開展小兒圍術期血栓彈力圖的監測，認真分析出血和凝血異常的原因，缺什么補什么，能用凝血酶原復合物，纖維蛋白原等成分的，盡量不用血漿。建議在下列方面開展研究，如，小兒體外預充選擇白蛋白還是血漿，對術后膠體滲透壓的影響；血漿替代物用量對術后凝血功能影響。節約血漿可行性仍需要多中心的研究進一步來論證。
四、開展多項節約用血技術及臨床研究
1．改良超濾 超濾技術早已廣泛用于體外循環心臟手術，濾去體內多余的水分，濃縮紅細胞，提高術畢紅細胞壓積，還能回輸濃縮后殘余機血給患兒，是節約用血簡便有效手段，適用于任何體外循環手術，應積極鼓勵。也有在體外手術結束后將殘余機血直接回輸，但弊端是直接回輸可導致術后游離血紅蛋白、D二聚體增高。近年來小兒體外循環迷你型裝備發展迅速，大大減少了預充量，減少了血制品使用。
2．離心式自體血回收 指在術中／術后回收患兒丟失的血液并回輸給患兒自身的技術。在某些情況下，無須額外處理直接回輸，此法為直接血液回收法；間接回收是指將回收的血液過濾、洗滌后再回輸。血細胞回收機在成人外科和婦產科領域中應用優越性十分明顯，它能提供新鮮自體血液制品，降低或避免異體輸血的風險等。但在國內小兒外科領域卻很少應用，有的認為沒有適合小兒的回收機器；也有認為只回收紅細胞，洗去了血漿成分，不利于凝血；一次性耗材花費大等。應該在這領域展開研究，充分了解血細胞回收機在兒外科應用的價值。浙江大學附屬兒童醫院從2010年引進血細胞回收機以來，每年節約庫血高達10萬余毫升，異體輸血量下降50%以上，同時開展了多項相關研究，回輸洗滌后自體血并不干擾小兒先心術后患兒的凝血功能，不增加術后胸引量，還明顯降低術后腎損傷的發生率，取得了明顯臨床效果。建議有條件的醫院配備自體血回收機。最新的指南進一步擴大了離心式自體血回收應用范圍，如，對于惡性腫瘤需要體外循環的患兒，自體血回收與異體輸血比較，后者導致2倍以上腫瘤復發概率，沒有證據表明腫瘤轉移與離心獲得的紅細胞有關，大量文獻報告循環中腫瘤沒有惡化預后的重要價值，顛覆了1986年美國醫學聯合協會的觀點。
3．急性等容性血液稀釋(acutenormovolemichemodilution，ANH) 麻醉醫師在患兒圍術期血液管理中起著重要作用。保持合適的體位、控制性降壓、保持體溫、通氣方式的選擇、藥物、液體輸注的時機、麻醉方案的選擇都與血液管理有關。ANH也是一種自體血回輸的方式，美國國立衛生院關于圍術期紅細胞輸注的共識會議和美國麻醉醫師學會都支持這項工作。ANH最經典的適應證是心臟體外循環手術。除此之外。ANH 可適應于整形外科、腦外科、骨科、婦產科、泌尿外科及血管外科等。所有年齡階段的患者，從新生兒到成年人和老人，都可采用ANH，但重要臟器衰竭狀態及貧血時需要謹慎。ANH與綜合血液管理方案相結合能非常有效的減少異體輸血，如與改良超濾和或自體血回收機聯合使用。在非低溫或非體外循環手術，稀釋后最低血細胞比容不宜低于0．25，采集速度不宜過快，通常1單位血液大約10min，按1：1膠晶比例等容補充，補充替代溶液時要注意總量和速度，避免產生高血容量對心肺功能的損傷。整個手術過程加強監測，避免缺氧，盡量在手術徹底止血后回輸給患兒。ANH適應范圍廣，不受年齡、體質量和手術類型的限制，簡便易行，效果顯著，是很好的保護患兒血液方法，但現狀是ANH幾乎沒有在心臟手術外的其他兒外科領域里應用，建議在小兒外科非心臟領域中開展相關研究。
五、保護患兒的血液，減少醫源性失血
在臨床工作中，醫源性失血現象十分普遍，反復多次的驗血對外科危重疾病、大手術、長時間的ICU患兒，將是災難性的損傷。一項新生兒ICU的研究表明，實驗室要求的檢測中，20%的抽血是不必要的。浙江大學兒童醫院對這個問題進行了200例ICU外科患兒術后醫源性失血量初步調查，按每次血氣2m1，血常規0.5ml，肝腎功能2ml,不包括廢棄血量,重復采血等，僅按這三項化驗計算，ICU住院時間小于3d平均累計失血量為17.29 ml／人,3～7d為34.31ml／人，大于7d為87.56ml／人。事實上，失血量遠遠大于調查結果。血液是生命之源，是流動的臟器，雖然它的再生性較強，我們仍應該高度重視對患兒血液的保護，如合理安排患兒的各項血液檢查；減少和消除廢棄血量；“無血監測取代靜脈抽血；避免“壓瘡性”貧血；預防應激性失血，加強培訓減少診斷和治療干預所導致失血，包括新手放置動靜脈導管、氣管切開和血管造影等。
六、新生兒、早產兒圍術期用血特點
因胎兒期處于相對缺氧狀態，紅細胞生成素合成增加，出生時Hb量約150~220g／L，早產兒和足月兒基本相等，在新生兒期Hb<145g／L為貧血，輸血指征為足月兒<100g／L，早產<115g／L。如果出現貧血，需排除血型不符溶血癥，尤其在出生后1周內。新生兒的大手術多為危及生命急癥，術前沒有足夠時間使用藥物來糾正貧血，往往需要輸血。新生兒血液中各種凝血因子，包括維生素K依賴Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ ，X、纖維蛋白原含量不足，導致PT、APTT等凝血時間延長，圍術期出血風險相對較高，需適當補充維生素K、血漿或纖維蛋白原來糾正。
總之，輸血可補充血容量，改善循環，增加血液攜氧能力，提高血漿蛋白質，適量輸血可增進免疫和凝血功能，但輸血存在一定的風險，甚至可能對患者造成嚴重的危害，由于窗口期的存在，要完全杜絕經血傳播疾病的風險是不可能的。所以，輸血應是不得以而采用的治療手段。糾正術前貧血，科學使用異體血及血制品，開展簡便可行的各種節約用血措施，減少醫源性失血等都是我們在臨床實踐中需要重視的問題，如能將以臨床、研究、管理一體化的科學模式用于小兒圍術期血液管理實踐中并有始終如一的長效機制，那我們的未來一定十分美好。總體思路應以患兒為中心，借鑒權威指南，從臨床實踐提出新問題，通過深入系列基礎研究來提出解決方案，在循證醫學的基礎上實現基礎與臨床實踐的雙向轉化和觀念的更新，再通過有效可行的管理模式將研究成果逐步落實，并通過監督來鞏固成果。