【摘錄】2015版《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》-止凝血治療TEG血栓彈力圖監測引導下的成分輸血
1、新添加“危險性急性上消化道出血”的概念
危險性急性上消化道出血：在24小時內上消化道大量出血致血流動力學紊亂?器官功能障礙?這類危險性出血臨床所占有的比例大約有15%~20%?
預測指標包括：難以糾正的低血壓；鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內容物；心動過速；血紅蛋白進行性下降或<80 g/L?
2、明確病因前，推薦使用質子泵抑制劑（PPI）
PPI 止血機制為胃酸和胃蛋白酶干擾內外源性凝血系統，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效抑酸治療使胃內pH＞6，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。
在各種質子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥。
急診臨床治療
急診對上消化道出血的診治特點
判斷患者的生命狀態，監測體溫?脈搏?呼吸?血壓及瞳孔，了解疾病的發生?發展過程，穩定和恢復患者生命體征?
基礎治療
藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段?對病情危重，特別是初次發病?原因不詳以及既往病史不詳的患者，在生命支持和容量復蘇的同時， 可以采取“ 經驗性聯合用藥”?嚴重的急性上消化道出血的聯合用藥方案為：靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑?
對于大多數患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴重并發癥的發生率及病死率?當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎上聯用血管升壓素+抗生素，明確病因后，再根據具體情況調整治療方案?
治療藥物
1. 抑酸藥物
抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內pH >4 每天達到8 h 以上，pH >6 每天達到20 h 以上?抑酸藥物能提高胃內pH
值，還可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，同時治療消化性潰瘍?在明確病因前，推薦靜脈使用質子泵抑制劑進行經驗性治療?
質子泵抑制劑的止血機制：胃酸和胃蛋白酶干擾內外源性凝血系統，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使胃內pH
>6，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施?臨床常用質子泵抑制劑和H2 受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內的pH 值?
在各種質子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物?大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一?
使用方法：埃索美拉唑80 mg 靜脈推注后，以8 mg/h 的速度持續靜脈泵入或滴注?常規劑量質子泵抑制劑治療：埃索美拉唑40 mg
靜脈滴注，每12 小時一次?質子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑?奧美拉唑?蘭索拉唑?雷貝拉唑等，都是有效的抑酸止血藥物?常用的H2
受體拮抗劑針劑有法莫替丁?雷尼替丁等?注射用法莫替丁的使用方法為：20 mg +生理鹽水20 mL 靜脈推注，2
次/d雷尼替丁的使用方法為：50 mg/次，稀釋后緩慢靜脈推注(超過10 min)，每6 ~8 h 給藥1 次?
2. 止凝血治療
對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯合氯吡格雷強化抗血小板治療對血友病患者，首先輸注凝血因子，同時應用用質子泵抑制劑對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點：
①輸注新鮮冰凍血漿
②首先給予氨甲環酸補充纖維蛋白原
③TEG血栓彈力圖監測引導下的成分輸血?
凝血功能障礙患者的止血治療規范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風險，但經治療糾正后國際標準化比值(INR)在1.5
~2.5，可進行內鏡檢查治療?輸血的閾值仍存在較大爭議，但較一般指南中推薦指征有所放寬?對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K，為防止繼發性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥云南白藥等中藥也有一定療效?對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8
mg，加入冰生理鹽水100
~200mL)?在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中預防性應用抗生素顯著減少細菌感染，減少全因死亡率?細菌感染死亡率?再出血事件和住院事件?
3.生長抑素及其類似物
生長抑素是由多個氨基酸組成的環狀活性多肽，能夠減少內臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療?使用生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發生?同時，使用此類藥物可有效預防內鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內鏡治療的成功率?
生長抑素靜脈注射后在1 min 內起效，15 min內即可達峰濃度，半衰期為3 min
左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血?使用方法：首劑量250 μg 快速靜脈滴注(或緩慢推注)，繼以250
μg/h靜脈泵入(或滴注)，療程5 d?對于高危患者，選擇高劑量(500
μg/h)生長抑素持續靜脈泵入或滴注，在改善患者內臟血流動力學?控制出血和提高存活率方面均優于常規劑量?對難以控制的急性上消化道出血，可根據病情重復250
μg 沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3 次?
奧曲肽是人工合成的8 肽生長抑素類似物?皮下注射后吸收迅速而完全，30 min 血漿濃度可達到高峰，消除半衰期為100
min，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10 min 和90 min?使用方法：急性出血期應靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50 μg，繼以25
~50 μg/h 持續靜脈泵入或滴注，療程5 d?伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物?使用方法：50 μg 靜脈推注后，以50
μg/h維持?
4. 抗菌藥物
肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率?
5. 血管升壓素及其類似物
包括垂體后葉素?血管升壓素?特利加壓素等?靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多(心臟及外周器官缺血?心律不齊?高血壓?腸缺血等)?臨床上多聯合硝酸酯類藥物減輕其副作用?但在治療急性上消化道大出血時，應用垂體后葉素和血管升壓素聯合硝酸酯類藥物的不良反應仍高于單獨使用特利加壓素?為減少不良反應，靜脈持續應用高劑量血管升壓素的時間限定不應超過24
h?垂體后葉素用法同血管升壓素：0.2 ~0.4 U/min 持續靜脈泵入，最高可加至0.8
U/min治療過程中應根據患者的心血管疾病情況以及對藥物的反應聯合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓>90 mm
Hg?特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小?特利加壓素的推薦起始劑量為：2
mg/4 h，出血停止后可改為2 次/d，1 mg/次，一般維持5 d，以預防早期再出血?
三腔二囊管壓迫止血
可有效控制出血，但復發率高，有吸入性肺炎?氣管阻塞等并發癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內鏡或介入手術止血創造條件?進行氣囊壓迫時，根據病情8 ~24 h放氣1 次，拔管時機應在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無出血即可拔管?
急診內鏡檢查和治療
內鏡檢查在上消化道出血的診斷?危險分層及治療中有重要作用?盡管專家們一致認為對急性上消化道大出血的患者應當盡快完成內鏡檢查，而且藥物與內鏡聯合治療是目前首選的治療方式，但是由于各個醫院的運行方式和條件不同，能夠完成急診內鏡檢查的時間尚不能完全統一?內鏡治療方法的選擇請參考消化專業有關指南?對無法行內鏡檢查明確診斷的患者，可進行經驗性診斷評估及治療?對內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查?血管造影?胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描?
內鏡治療時機：相對12 h 內出現的靜脈曲張破裂出血，成功復蘇后24 h 內早期內鏡檢查適合大多數上消化道出血患者?在出血24 h
內，血流動力學情況穩定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內鏡檢查?對有高危征象的患者，應在12 h
內進行急診內鏡檢查?對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院后12 h
內行急診內鏡檢查?內鏡下止血后再次出血的預測指標包括：血流動力學不穩定，胃鏡檢查有活動性出血，潰瘍大小>2
cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁，血紅蛋白<100g/L，需要輸血?
介入治療
急性大出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療?臨床推薦等待介入治療期間可采用藥物止血，持續靜脈滴注生長抑素+質子泵抑制劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發生率?選擇性胃左動脈?胃十二指腸動脈?脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細血管收縮，進而使出血停止?無效者可用明膠海綿栓塞?
介入治療包括選擇性血管造影及栓塞(TAE)?經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術(TIPS)：主要適用于出血保守治療(藥物?內鏡治療等)效果不佳?外科手術后再發靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血?其特點為：能在短期內顯著降低門靜脈壓，與外科門-體分流術相比，TIPS
具有創傷小?成功率高?降低門靜脈壓力效果可靠?可控制分流道直徑?能同時行斷流術(栓塞靜脈曲張)?并發癥少等優點?TIPS
對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90% ~99%，但遠期(≥1 年)療效不確定?影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞?
外科手術治療
盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20%的患者出血不能控制，此時及時請外科進行手術干預?外科分流手術在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風險，且與內鏡及藥物治療相比并不能改善生存率?
