循證學的基本概念
循證醫學能否用于指導輸血,構建循證輸血學,回答是肯定的。因為輸血與其它治療過程一樣,也需要“臨床專業知識與病人情況和最佳研究證據的結合”,以求最大限度提高輸血決策的質量,使患者獲得更好的臨床療效和生存轉歸。把循證醫學的基本方法運用到工作中去,其主要任務涵蓋三個方面:①安全用血,如何更好地把握輸血指征,減少不良反應和傳播性疾病;②科學用血,如何提高輸血治療效果,以提高攜氧能力或凝血功能兩大目的,做到成分輸血;③節約用血,如何盡可能節約血液資源,減少不必要輸血。即回答要不要輸血?什么時候輸血?輸多少血?輸什么成分血等問題。
循證輸血學的金字塔模型
可以用三維金字塔模型來指導輸血工作。金字塔的底座為構建好的臨床問題,4個角為4個支撐點,代表循證輸血醫學的四個基本要素,他們分別是研究/科學證據、患者愿望和要求、病人臨床狀況與環境和社會/衛生保健問題。金字塔的頂端是臨床醫師運用專業知識作出的判斷,它是4個支撐點會合和聯結的中心。
一、構建輸血的臨床問題
金字塔的塔基是構建好的臨床問題。輸血常見的問題是對患者血液狀態的診斷和治療方案的選擇,其中輸血指征的掌握是輸血問題的核心。有臨床價值的問題包括四個要素:①接受輸血患者的類型;②輸血的干預和暴露措施;③相應對照措施的比較;④輸血的結局。如問圍術期患者限制性輸紅細胞和開放性相比能降低近期死亡率嗎?接受紅細胞的患者類型是手術病人,干預和暴露措施是限制性輸紅細胞,對照措施是開放性輸紅細胞,結局是近期死亡率。當問題構建好后就要從教科書和常用醫學數據庫中尋找答案,找出相關的系統評價或薈萃分析,文獻質量越高,就越能指導臨床輸血工作。
二、尋找可靠證據
通過文獻檢索發現在輸血指征方面目前已有一些好的研究。如Hebert等和Vincent等在危重病人中進行的多中心、大規模隨機雙盲對照臨床試驗。
三、患者的愿望和要求
過去臨床醫師只把輸血的利害關系告訴病人,簽下輸血同意書,并為病人的最佳輸血方案作出判斷和決策。但畢竟輸血的后果和風險有時難以預料,我們應當在利害難以平衡時,讓病人參與決策或成為決策者。為此,醫務人員必須和病人進行,向病人提供有關輸血的最佳方案和可能發生的問題,如病人因宗教原因拒絕手術輸血,醫師必須尊重病人的選擇,并制定出無血手術方案。
四、病人臨床狀況與環境
病人的客觀環境也影響臨床輸血的決策過程。如病人住在邊遠的鄉鎮要做髖關節手術,因距離太遠,術前不可能進行自身儲血,醫師只能在術中采用血液稀釋、控制性降壓、抗纖溶藥和血球回收機等血液保護措施。
五、社會和衛生保健問題
整形外科手術病人術前是否都要口服促紅細胞生成素?住院手術病人是否都要自身儲血?是否應廣泛推廣儲血前去白細胞?這些措施尤其是儲血前去白細胞肯定會增加治療成本,而且關于去白細胞制品的作用還存在爭議,因為它缺乏研究證據。
眾所周知目前血資源十分短缺,政策的制定者很重視輸血的效-價比和地方的資源短缺,如北京市近期要求各醫院自體輸血率要達到20%,成分輸血達到70%。循證醫學要求醫生對臨床治療工作要做經濟分析,評估治療費用,同時要考慮輸血的風險,因為目前絕對安全的血液可能只占輸血的40%。
六、臨床專業知識與判斷
臨床專業知識是循證輸血學的重要組成部分,它要求醫師在上述四個支撐點上找到正確的平衡,以達到最有效而滿意的治療效果。臨床醫師須掌握出凝血問題的正確診斷和預后,了解每項成分輸血的優缺點,不僅要熟練地選擇評估證據,還要有最佳的交流技巧,使病人有效參與輸血決策。
成分輸血
循證醫學的最終目的是為病人作出臨床決策,即在最新、最佳證據的基礎上,結合臨床經驗和病人實際情況,分析比較兩個以上的治療方案,從中選擇最優者予以實施,以期達到最佳之臨床轉歸。
一、濃縮紅細胞
1. 當Hb>100 g/L時不必輸用紅細胞,除非有特殊適應證和充分理由。
2. 當Hb在70~100 g/L可以輸用紅細胞,目的是改善癥狀和體征,防止明顯的致病率和死亡率(研究證據Ⅳ級)。
3. 當Hb<70 g/L時要輸用紅細胞(研究證據Ⅳ級)。
4. 對無癥狀和/或應用特殊治療的病人可以降低Hb閾值。
5. 在急性出血和低血容量時,Hb是決定輸用紅細胞的唯一考慮。輸用時需考慮病人的附加因素:心肺儲備、總失血量、氧耗和動脈疾病等 。
當Hb>70 g/L時要考慮病人為什么應當輸血,當Hb<70 g/L時要考慮病人為什么不應當輸血。圍術期只要貧血無法糾正,或時間不允許就應當輸用紅細胞(見附圖)。
手術中對出血可以控制又沒有附加危險因素的病人,其急性失血<25%而經血液稀釋有足夠血容量者,可不需要輸紅細胞。但在急性出血和低血容量時,Hb是唯一考慮的因素。如有證據表明氧供受損,特別是失血達到40%病人生命受到威脅時就應輸紅細胞。為了減少儲血帶來的損傷,不要大量輸用10天以上的血液。
二、濃縮血小板
1. 預防性應用
① 骨髓功能障礙血小板<10×109/L又無危險因素者,或血小板<20×109/L有附加危險下因素者(如發熱、抗菌素及有全身止血障礙證據)。② 保持術中或有創操作時病人血小板>50×109/L。③ 遺傳性或獲得性血小板功能障礙時,血小板計數不是輸用的可靠指標,應根據臨床情況而定。
2. 治療性應用
① 病人出血時發生血小板減少癥,應當用血小板治療。② 在大出血/輸血情況下血小板<50×109/L。③ 在彌漫性微血管出血時血小板<100×109/L。
病人手術或行有創性操作時,多數指南建議血小板應<50×109/L。對外科手術有高危出血(如神經外科)的病人,血小板最好保持在100×109/L。對有遺傳性血小板功能異常的病人,輸用血小板預防治療手術出血肯定有效,但對獲得性血小板功能不全病人尚無明確證據。對合并腎功能不全的血小板功能障礙者,第一線治療是糾正貧血,并使用去氨加壓素和冷沉淀。下列情況禁止輸用濃縮血小板:介導的血小板破壞,有血栓形成的血小板減少性紫癜及溶血性尿毒癥綜合征等。
三、新鮮冰凍血漿
1. 可用于補充單一凝血因子缺乏。
2. 在潛在致命性出血時迅速逆轉華法林,同時補充維生素K和Ⅸ因子濃縮物。