四、成分輸血
　　輸全血有時可能既達不到治療的目的，又全引起某些副作用，而對血液也是一種浪費。例如患血小板減少的或粒細胞減少癥，輸全血很難達到提高血小板及白細胞數量的目的。如大量輸血，又會因血容量的增加而增加心臟的負擔。所經，從本世紀70年代開始采用成分輸血，并取得了顯著的效果。
　　成分輸血的優點：①提高療效，患者需要什么成分，就補充什么，特別是將血液成分提純，濃縮而得到高將近價的制品；②減少反應，血液成分復雜，有多種抗原系統，再加上血漿中的各種特異抗體，輸血更容易引起各種不良反應；③合理使用，將全血分離制成不同的細胞（紅細胞、白細胞、血小板）及血漿蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等）成分，供不同的目的就應用；④經濟，既可節省寶貴的血液，又可減少的經注意到負擔。
　　開展成分輸血首先在解決成分問題，分離各種細胞成分可以用塑料袋離心沉降的方法，也可用細胞單采儀器。細胞單采機可以從一個供血者采取多量的折細胞或血小板，這種方法可以減少由多個血源而引起的輸血免疫反應的機會。目前我國已普通開民兵成分血液的制備，但由于條件及儀器的不同，制備方法也有差異。
　　（一）紅細胞輸注
　　臨床需要輸積壓的患者約80%以上是需要補充紅細胞，所以紅細胞制晶的種類很多。
　　1．少漿血：從全血中移出部分血漿，使紅細胞壓積約為50%。
　　2．濃縮紅細胞：是一種重要的紅細胞制品，已被臨床廣泛應用，其紅細胞壓積為70-90%，紅細胞壓積在80%以上者輸注時應加生理鹽水調節。
　　3．代漿血或品體鹽紅細胞懸液：移去大部血漿用代血漿或晶體鹽溶液保存，其優點為既可補充紅細胞與血容量，又可因除除血漿而減少不良反應，血漿亦可移做它用。
　　4．洗滌紅細胞：用生理鹽水洗紅細胞3-6次，使其血漿蛋白含量極少，可降低輸血不良反應，同時由于除去絕大數的抗A、抗B抗體。因此在必要時，把洗滌O型紅細胞輸給其它血型患者則比較安全。
　　5．少白細胞的紅細胞：除去白細胞可減少由白細胞引起的不良反應，現在有專門除去白細胞的濾器，可在輸積壓時應用。
　　6．其它：尚有冰凍紅細胞、年青紅細胞等。
　　輸紅細胞適應于：①恢復帶氧活力，任何原因的慢性貧血均可輸注濃縮的紅細胞，因對血容量影響較少而不會引起心功能不全或肺水促；②急性失血如無全血時，可輸入代漿血；③洗滌紅細胞最常用于因輸血而發生嚴重過敏的患者；④如果輸后有反復發熱的非溶血性輸血反應時，可輸少白細胞的紅細胞。
　　（二）粒細胞輸注
　　臨床上輸注白細胞主要指粒細胞，濃縮白細胞現在多用血細胞單采機分離而得。這種方法一次可處理幾升血液，可獲得高至（1.5-3.0）×1010粒細胞，供患者一次輸注，同時還可對同一供血者多次有計劃的采集，而減少患者發生HLA致敏的機會。
　　應用濃縮白細胞應十分慎重，因為它也可引起輸血的副作用。臨床上輸注白細胞主要適應證有：①用于治療：當患者白細胞少于0.5×109/L，有嚴重細菌感染而經抗生素治療24-48小時，無效時，治療時應給輸注大劑量的白細胞，并至少連續輸數天，才可能有效；②用于預防：當治療白血病或骨髓移植后引起粒細胞缺乏癥時，輸白細胞可能降低合并嚴重感染的危險，但引起副作用的弊病可能更大，故除非在嚴密觀察下，不宜采取這種預防措施；③新生兒敗血病，特別是早產兒，由于粒細胞的趨化性、殺傷力均較弱，故易發生感染，而嚴重感染又導致粒細胞的減少，這種病例給予粒細胞輸注，可明顯降低其死亡率。
　　輸粒細胞時，除一般的輸血的不良反應外，尚有其特有的不良反應：①畏寒、發熱、嚴重的可有血壓下降，呼吸緊迫；②肺部合并癥可有肺炎，倆水腫由于白細胞聚集而形成微小栓子等；③粒細胞輸注發生巨細胞病毒感染者比輸其它血制品時更為多見；④同種免疫較為常見。
　　輸粒細胞時必須用與患者ABO 和RH同型的血液，若能HLA血型相配則更為有益。
　　輸注粒細胞后，臨床療效的觀察主在是看感染是否被控制、體溫地否下降、而不是觀察粒細胞數量增加與否。因為粒細胞在輸入后很快離開血循環而在體內重新分布，且常移至炎癥部分，所以不能以外周血粒細胞數做為療效評價標準。
　　（三）血小板輸注
　　血小板制品有：①富含血小板血漿，約右獲得全血中70%以上血小板；②濃縮血小板，將富血小板血漿再離心濃縮，分出部分血漿后而得；③少白細胞血小板。
　　輸血啵板的適應證：①血小板減少：決定于血小板數與出血程度，一般血小板數<20×109/L并合并出血時應給輸血小板；②血小板功能異常如血小板無力癥、血小板病、巨大血小板綜合癥。藥物或肝腎功能引起的血小板功能異常等患者。
　　影響血小板輸入的療效因素有：①脾大，正常有約有1/3血小板在脾破壞，脾腫大時可增加工廠破壞量；②嚴重感染，可使血小板存活期縮短；③DIC時大量消耗血小板。所以，在有上述原因而又需要輸血小板時需加大輸入量。
　　（四）血漿及血漿蛋白制品的臨床應用
　　輸注血漿及其制品是現代成分輸血的重要內容之一，在輸血技術發達國家，對血漿和多種血漿蛋白制品的需在量很大。
　　1．血漿：雖然有多種制備血漿的辦法，但現在應用最我的是新鮮冷凍血漿，即于采血后6小時內分離血漿，并迅速于30攝氏度下冰凍保存，保存期可長達一年。融化后等同新生鮮血漿，含新鮮血漿所有成分，甚至仍含有不穩定的因子Ⅷ與因子Ⅴ等。
　　適應于：①患骨導致一種或多種凝血因子缺乏的疾病，如DIC等；②肝功能衰竭而伴有出血傾向時；③應用華法林等抗凝藥物過量等。
　　血漿具有一毓綜合價值，但也有使用不合理的之處，例如傳統利用血漿來補充血容量、補充營養、消除水胩、增強免疫力等做法，現已因為有其它血液制品藥物而取代的，必需要重新加以認識。
　　2．血漿白蛋白，主要用于補充血管內或血管外白蛋白缺乏。擴充血容量是使用白蛋白的重要指征，對血容量損失50-80%者，除輸給紅細胞外，應同時輸給白蛋白使血漿白維持在50g/L以上；此外還可用于白蛋白丟失（如燒傷等）及體外循環時，失代償肝素硬化。其不良反應較少而輕。
　　3．免疫球蛋白：輸注免疫球蛋白屬于被動免疫療效法，即相當于將大量抗體輸給患者，使其從低免疫狀態變為暫時高免疫狀態。免疫的蛋白制劑有：①正常人免疫球蛋白：這種制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射，禁止靜脈注射；②靜脈注射免疫球蛋白：能使積壓中抗體水平迅速升高；③特異性免疫球蛋白含量特異性抗體，它是預先用相應的抗體原免疫而得，比正常免疫球蛋白所含含特異性抗體高，療效好。
　　可用于：①預防某些傳染病和細菌感染，如麻疹、傳染性肝炎等，可使用正常人免疫球蛋白。②代替異種血清制品如破傷風免疫球蛋白，經避免不良反應。③免疫缺陷疾患、新生兒敗血癥等，可用正常免疫球蛋白或靜脈注射免疫球蛋白。
　　4．凝血因子制品①新鮮冰凍血漿：如前所述，由于其含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子濃縮劑：可用于甲型血友病止血治療及出血的預防，如反復多次注射，有些患者可產生抗體，引起艾滋病的報道亦不少見，所以現在已有應用多克隆和單無隆的免疫親和層析技術純化Ⅷ因子，以及用DNA基因午組技術制備Ⅷ因子的濃縮制③凝血酶原復合物濃縮制劑：是一種混全血漿制成的澆凍干制劑，含有維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。可用于乙型血友病出血的治療，各種因引起上述各因子缺乏者。使用本制劑的優點為、缺點與Ⅷ因子濃縮劑相似。
　　五、自身輸血
　　自身輸血已有百余年歷史。起初僅僅是為了滿足血液循環，只限于加輸體腔內的失血。以后雖有發展，但應用并不普通。近年來由于有下述優點：①避免由輸血傳染疾病；②避免血型抗原等引起的同種免疫；③避免由免疫作用引起的過敏反應；④自身輸血者由于反復放血，楞刺激紅細胞再生；⑤為無條件供血的地提供血源。
　　自身輸血有以下幾種不同方式：
　　1．保存式自身輸血在手術前數周采集自身血液（全血或妥離楊分）保存，以備手術時使用，也可以某些疾病緩解期采集自身血液成分，以備必要時使用。適用于：①稀有血型配血有困難的患者，如需做選擇性手術而需要輸血時，②曾有過嚴重輸血反應的患者；③預防因輸血而傳染疾病等。
　　2．稀釋式自身輸血在手術剛開始前，采取一定時血液。同時輸注晶體或膠體液，使血液稀釋，而血容量維持正常。這樣在做手術中損失的是稀釋的血液，即主要是血漿和稀釋液。當手術出血達一定程度時，再回輸新鮮自身血液。
　　3．手術中回收自身輸血，即吸取術中所失自身血，經處理后再加以回輸。
　　以三種自身輸血方法各有其特點，哪種方法最佳，應視患者的具體情況而定，嚴格選擇適應證，一個病例可以選擇兩種方法并用。
　　六、輸血不良反應和輸血傳播性疾病
　　輸血是搶救生命與治療疾病的重要措施。但輸血也可引起許多不良反應，有時甚至危及生命，一般把輸血引起的問題分為不良反應與傳播性疾病兩大類。
　　（一）輸血不良反應
　　可以按反應發生的時間及免疫狀態分類，也可按所輸血液成分分類。但不管發生了什么樣的反應，均應及時分析原因，確定診斷，及時處理。如在輸血過程中發生反應則應即刻中止輸血，工應考慮在下次輸血時采取預防措施。常見輸血不良的反應表4-20。
表4-20 輸血不良反應分類（按時間與免疫狀態）
　　反應種類一般病原病因
即發反應免疫性溶血反應（有明顯癥狀） 非溶血性發熱反應
過敏反應
蕁麻疹
非心原性肺水腫紅細胞血型不合 白細胞抗體
IGA抗體
血漿蛋白抗體
白細胞、血小板體
　非免疫性高熱（有休克） 充血性心力衰竭
溶血
空氣栓塞
出血傾向
枸櫞酸鈉中毒
鉀中毒、血液酸化、高血氨
溶血反應細菌污染 循環負荷過重
血液物理性破壞，如冰凍或過熱，藥物與非等滲物的混入等
加壓輸血與輸血操作不嚴
輸大量陳舊血
輸大量ACD血后引起低鈣血癥
輸大量陳舊血
遲發免疫性移植物抗宿主病 輸血生紫癜
對紅細胞、白細胞、血小板或血
漿蛋白的同種（異體）免疫對紅細胞抗原的回憶性抗體 植入有功能的淋巴細胞
血小板體（常為PA1抗體）
抗原抗體反應
反應非免疫性含鐵血黃素沉著癥 血栓性靜脈炎
疾病傳播：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾
巨細胞病毒感染多次輸血（100次以上） 插入靜脈的塑料導管
有關的微生物傳播
　　（二）輸血傳播性疾病
　　輸注血液或血液制品均有傳播疾病的危險，常見的有乙型、丙型肝炎，艾滋病，巨細胞病毒感染，梅毒，瘧疾，弓形體病等。此旬，如血液被細菌污染，可使受血者由此引起菌血癥，嚴重者可致敗血癥。在由輸血引起的疾病中，艾滋病危害性最大。
　　1．肝炎：輸血后肝炎的傳播情況與下列因素有關：①獻血者人群中肝炎流行情況；②所用的檢測肝炎試驗的靈敏度與特異性；③血漿制品中肝炎病毒滅活效果，近年來由于采用了比較靈敏的乙型與丙肝炎的篩選試驗，傳播率明顯下降，但仍不能免其發生，尤其以使用混合血漿制品時可能性為大。
　　2．艾滋病輸入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血漿中，也存在于細胞中，所以輸入全血、細胞成分、血漿或其制品，均能傳播艾滋病。血友病患者因常輸入用大人份數混合血漿制備的濃縮Ⅷ因子，而感染艾滋病的機會更多。
　　3．巨細胞病毒輸血也是巨細胞病毒感染途徑之一，且多發生在免疫功能低下的受血者。如早產兒，先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在庫CMV存活時間較短，所以輸庫存血比輸新生鮮血傳播CMV的機會少。
　　4．瘧疾輸全血或成分血均廳傳播瘧疾原蟲，瘧原蟲在冷凍細胞中楞存活數年之久。輸血傳播瘧疾的潛伏期輸入瘧原蟲數量及種屬有關。
　　5．梅毒獻血者患梅毒并處于梅毒螺旋體血癥階段，可以傳播梅毒。梅毒螺旋體中體外生活能力低，4攝氏度時生存48-72h，40攝氏度傳染力，100攝氏度立即死亡，近年來我國性病增加，因此對預防輸血傳播梅毒應給予高度重視。
　　6．其它。此外當獻血者有EB病毒感染、黑熱病、回歸熱淚盈眶、弓形體感染時，均有可能通過輸血傳播。