隨著輸血醫學的飛速發展，各級衛生行政部門對醫院執行《臨床輸血技術規范》情況監督力度的加大，臨床用血規范化的程度顯著增強，廣大醫務工作者對科學合理臨床用血的認識有明顯提高［１～３］。然而，傳統的輸血觀念、嚴峻的輸血風險對臨床用血規范化提出更高的要求，特別是在欠發達地區，臨床輸血管理制度很不健全，需要加強醫院臨床用血安全管理，我們結合工作實踐體會談幾點看法。
１加強醫師培訓
醫師是確定臨床用血的主體，對臨床用血是否合理、用血程序是否規范、血用品種是否確當，起著決定性的作用。一個醫院臨床用血水平的高低，與臨床醫師對用血知識的認識、對輸血反應的處理能力有密切的聯系，應加強臨床醫師輸血知識培訓。
１．１輸血基本制度的培訓
１．１．１ 用血基本原則［１～４］：（１）缺什么，補什么：要求臨床醫師準確地了解患者血液中缺乏哪一種血液成分，是需要補充紅細胞提高血氧飽和度，還是需要補充血小板或凝血因子改善凝血功能，抑或是其它血液成分。（２）能不輸的就不輸，能少輸的不多輸：人體具有較強自穩定功能，在失血不多的情況下（６００ｍｌ）通過自身調節功能將血壓穩定在正常范圍以內。失血在１０００ｍｌ以內，可以通過輸注晶體溶液或膠體溶液使血壓維持在正常水平以內。失血在１０００～２０００ｍｌ之間可以通過輸注紅細胞制品和晶體溶液維持機體各項生理機能，而不需輸注全血。（３）能輸自體血的，不用異體血。（４）能用成分血的，不用全血：除了大出血，少于２０００ｍｌ的出血一般不需要輸注全血。目前，大多數血站能夠向臨床提供紅細胞制品、去白細胞制品、血小板、凝血因子和新鮮冰凍血漿。（５）掌握輸血適應癥：對外科或急性失血，＞２５～３０％血容量，或失血量低于６００ｍｌ或Ｈｂ＜９０g／Ｌ不需輸血，低于１０００ｍｌ只輸成分制品，超過２０００ｍｌ可考慮使用部分全血；對內科或慢性失血，Ｈｂ＜６０g／Ｌ，才需輸血，６０～９０g／Ｌ可輸可不輸；失血量低于２０００ｍｌ輸懸浮紅細胞，如存在凝血功能異常增輸血漿類制品。對于一些特殊病種，如地中海貧血、新生兒溶血病的用血指征，請參考相關專業參考書進行。
１．１．２ 簽署受血同意書
輸血前經治醫師須向病員或其親屬講明輸血的必要性以及輸異體血可能發生的輸血不良反應和并發癥（包括傳染病的潛在危險），取得病員及親屬的理解，幫助病員選擇輸血方式，征得病員或其親屬同意并簽名。
１．１．３ 輸血前檢測
經治醫師在輸血前須為病員檢測ＡＬＴ、ＨＢｓＡg、抗ＨＣＶ、抗ＨＩＶ、ＲＰＲ（梅毒）等。急診用血應抽取檢測標本，再輸血。
１．１．４填寫預約申請單
由經治醫師填寫預約輸血申請單，４００～１０００ｍｌ需科主任簽字，１０００～２０００ｍｌ由醫務部（處）批準，２０００ｍｌ以上需由醫院輸血管理委員會簽字。提前１～３天，連同配血標本送交輸血科預約。對已知為Ｒｈ陰性和其他稀有血型病員，應盡早提前（一周）預約以便備血，并在輸血申請單上注明，提醒輸血科配血人員注意。
１．１．５ 配血標本
應一個一個地抽，不可兩位病人標本一起抽。抽前要反復核對配血單、配血標本標簽與實際病人是否一致。對配血標本有疑問時應重抽，不允許涂改標簽和配血（申請）單。血標本要能反映病人當前實際情況和免疫狀況，防止稀釋和溶血。用采集三日內的標本配血，不宜采用前一次配血剩余的已超過三天的標本。右旋糖酐干擾配血結果，應在輸注右旋糖酐前抽取標本備用。
１．１．６取血
須由醫務人員，攜帶病歷到輸血科與發血者共同三查七對（三查：查病歷、查配血報告單、查血袋標簽，三者是否相符；七對：對病員姓名、住院號、血型、獻血員姓名、編號、本次血型以及過去輸血型（指輸過血者）等七項；共簽全名，以示負責。）
１．１．７ 不得輸用下列血液
血袋標簽損毀，字跡不清，無從查對；無采供血單位名稱；化驗合格標志；血袋有破損、漏血；血液中有大凝塊；血漿顏色異常呈暗灰色混濁或呈紅色，或有粗大絮團狀物；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色稀泥狀或有大凝血塊；
１．１．８ 輸血時查對
負責輸血護士到床邊，必須有兩名醫護人員再次查對配血報告單、血袋標簽與受血病人姓名床號、住院號或ＩＤ號是否相符（尤其注意核對昏迷、意識模糊或語言障礙者）；如有疑問，應即詢問輸血科，待查對無誤，方可輸血。
１．１．９ 半小時內輸注
領出血液應在半小時內用標準輸血器輸注，并在１～３小時內輸完（２００～４００ｍｌ）。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血過程中要嚴格無菌操作。暫時不輸的血，不要貯存在病房冰箱中，應在取血后的半小時內，送回輸血科保存于專用的貯血冰箱中，切勿久置室溫中，以防細菌繁殖生長，引起細菌污染反應。靜脈穿刺有困難者，應待穿刺成功后再去取血。按先慢后快的原則輸注，并嚴密觀察受血者，若無不良反應，再根據病情和年齡調整輸注速度；若有不良反應或出現異常情況，應立即停止輸血。將余血嚴密封口，妥善保存于２～６℃冰箱中。以生理鹽水維持靜脈通路，同時記錄反應情況，注意將輸血有關化驗單，尤其是輸血同意書和配血報告單存入病歷中。及時報告值班醫師或經治醫師處理，并通知輸血科。
１．１．１０ 不濫加藥液
需要稀釋血液時，只能用等滲鹽水或代血漿。輸血中不許向血內加入酸性、堿性、高滲、低滲、含鈣、氫化可的松等及５％葡萄糖注射液，以免引起血液變質或污染細菌。
１．１．１１ 急救輸血
病情十分危急，時間緊迫，不允許按常規配血，可由經治醫師寫明原因，不作交叉配血，記入病歷，輸血科可立即發給O型紅細胞，必要時加發ＡＢ型血漿，先搶救，之后再按常規配血。
１．１．１２ 保留余血２４小時
輸血后輸血護士或經治醫師必須填寫輸血反應回報單，袋內余血應保存于２～６℃冰箱２４小時，以備出現意外情況時核查用。
１．１．１３警惕遲發性溶血反應
輸后１～２周有黃疸、Ｈｂ下降，應警惕遲發性溶血反應，輸血后４８ｈ宜重抽配血標本。
１．１．１４ 診斷輸血后肝炎或艾滋病須十分謹慎
由于傳播途徑很多，病人隱瞞病史，不可輕易作出診斷，以免引起糾紛。
１．１．１５ 大力開展成份輸血和積極應用自體輸血
１．２ 輸血風險意識的培訓：輸血風險可能出現于采集、制備、貯存、檢驗等任一個環節，綜合來講，輸血風險來自于四個方面［１～４］：
１．２．１ 經輸血傳播的傳染病和微生物污染。主要有ＨＩＶ、多種肝炎病毒（ＨＡＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＧＶ）、梅毒、瘧疾、巨細胞病毒、各種細菌等。
１．２．２ 輸血不良反應。包括急性及遲發性溶血反應（血型不合、記憶型紅細胞抗體、漸進型紅細胞抗體）；發熱反應（白細胞、血小板抗體及熱原）；過敏反應（血漿抗ＩgＡ、ＩgＧ抗體及過敏體質）；移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ、活性淋巴細胞）；肺水腫（白細胞抗體）；輸血后紫癜（血小板抗體）；血小板和白細胞輸注無效等。
１．２．３ 大劑量輸血并發癥。大劑量輸血主要指２４小時內輸血超過自身血容量（＞５０００ｍｌ）。主要有：凝血機能障礙；肺栓塞（微聚物主要由細胞碎片與纖維蛋白形成的）；免疫抑制；３二磷酸甘油酸減少（攜氧能力下降）；枸櫞酸中毒及低溫血癥。
１．２．４ 供血不及時。
１．３ 輸血反應處理能力的培訓：輸血關系病員生命安危，必須嚴密觀察病情，一旦發生輸血不良反應，按以下程序處理：
１．３．１ 立即停止輸血，禁止在用藥的同時將血冒險繼續輸完。改輸葡萄糖或等滲鹽水，維持靜脈通道。
１．３．２報告上級
首先報告值班醫師或經治醫師，及早采取相應檢查和治療措施。遇有嚴重反應（血壓急劇下降、血紅蛋白尿等），應報告上級醫生并通知輸血科協同診治。疑為細菌污染或溶血反應必須報告醫務部（處），組織有關科室會診和搶救。
１．３．３ 立即測量和記錄體溫、脈搏、血壓、注意觀察顏面和皮膚顏色、尿色和尿量。此后１５～３０ｍｉｎ測量一次，直到癥狀緩解。
１．３．４立即檢測血、尿常規一次。
１．３．５ 若主要表現為寒顫、發熱，而無血壓下降，可能為發熱反應，可給解熱藥（如阿斯匹林等）和鎮靜藥，并作對癥處理，如寒顫時保暖，發熱時物理降溫（酒精擦拭、冰敷等）。
１．３．６若表現為蕁麻疹、皮膚潮紅發癢、一般無血壓下降和發熱者，可能為過敏反應，可給抗組織胺藥（如異丙嗪、苯海拉明、地塞米松等）和鎮靜藥，大多數可以緩解；個別病例伴有呼吸困難、哮喘，喉頭水腫、血壓下降者（注意與循環過荷引起的肺水腫鑒別，后者頸靜脈怒張，大量泡沫痰，病人多為幼兒或老年人，心肺功能不全）甚或過敏性休克者，按過敏性休克處理。必要時行喉插管或氣管切開。若為肺水腫，則應立即停止輸血輸液，半坐位，四肢輪流扎止血帶，吸氧，利尿，必要時可放血。
１．３．７ 若癥狀來勢兇險，腰痛（處于麻醉中可無明顯腰痛），血壓急劇下降，或伴有手術創面廣泛滲血，應疑及溶血反應或細菌污染反應，應立即通知輸血科，同時抽取受血者和血袋內余血標本（抽標本時防止人為溶血，如注射器潮濕、過度振搖標本等）作離心觀察血漿顏色、測定游離血紅蛋白、復查血型（包括輸血前供、受血者標本）、交叉配血試驗、檢測尿常規及血紅蛋白、細菌涂片和細菌培養及藥物敏感試驗，以便快速診斷和及早救治。并密切注意觀察和記錄尿色和尿量，若隨后出現葡萄酒色或醬油色血紅蛋白尿，或報告有血型錯誤或血漿呈紅色，應盡快，采取抗休克和保護腎功能措施防止急性腎功能衰竭。必要時緊急換血。成立搶救和特護小組，并報告醫務部（處）組織相關科室會診和搶救。
１．３．８若報告血液涂片發現細菌，病人高熱、有中毒性休克征象，應盡早采取抗休克措施和靜脈滴注大劑量高效抗生素，病情嚴重者，可考慮換血，并需迅速成立搶救和特護小組，報告醫務部（處）組織相關科室會診和搶救。
１．３．９ 及時作好病案記錄并妥善永久保存各種病案文書資料（尤其是輸血同意書、配血報告單及各種檢查結果等）。
２規范輸血科內部管理
重點在于按照《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規范》和《軍隊獻血管理規定》的要求，依據行業特點開展各項工作：
２．１部隊醫院應設立專門的輸血科，至少應有人負責臨床供血工作。建設輸血科的標準可參照國家衛生部的相關標準執行。
２．２硬件設施上應有專用４℃貯血冰箱，能進行ＡＢO血型正反定型和Ｒｈ血型檢測；配血不得使用鹽水配血法，可使用凝聚胺配血或抗人球蛋白法或卡式配血。
２．３ 血液來源正當，按照相關規定進行血液調劑，無采供血職能的醫院不得采血（特別情況需經軍區衛生部審批）；血液出入庫手續管理規范，有完善的登記、統計記錄，做到血液流向清楚，可追溯到各有關環節。
２．４ 取血、發血各項手續正規：有輸血前談話、輸血同意書、血型單、配血和發血單、輸血記錄反饋單、輸血前傳染病四項檢測等記錄。
２．５血液申請、使用按照所在醫院《臨床用血管理規范》執行。嚴格執行臨床用血逐級審批制度。
２．６ 積極推廣成分輸血和自體輸血。具有采供血職能的醫院成分輸血率應達到９５％，無采供血職能的醫院成分輸血率（國家衛生部標準）：三級醫院為７５％，二級醫院為５０％。
２．７ 有較為完善輸血科規章制度（特別是取血和發血制度）和操作規程。
３積極推行科學合理用血
能否做到臨床科學合理用血在于全面貫徹執行衛生部《臨床輸血技術規范》，積極推廣成分輸血和自體輸血。
３．１ 成分輸血
３．１．１ 成分輸血優點［２］：（１）提高療效：成分輸血提供有針對性的治療，同時，血液成分高濃度、高效價的特點也顯著提高了治療效果。（２）減少全血輸注的副作用：成分血則相對安全。減少非溶血性輸血反應。減少血源性疾病傳播。減少輸血總量，減輕機體負荷。（３）合理使用血液：全血經分離、純化，可制備成不同的血液成分，一血多用，提高了血液的使用效率，節省了寶貴的血源，又減輕了患者和社會的經濟負擔。（４）儲存時間長，便于運輸。
３．１．２ 成分血主要品種：去白細胞的紅細胞、紅細胞懸液、單采血小板、手工分離血小板、新鮮冰凍血漿、洗滌紅細胞、冷沉淀等。
３．２ 自體輸血是指采患者自身的血液［１～２］，或回收收手術野、創傷區的血液，經過貯存或一定的處理，滿足本人手術期和／或緊急情況下的血液需求。
３．２．１自體輸血的優點：最大的優點是安全和節約血液資源；自體輸血特別適用于稀有血型或配血困難的患者；自體輸血不需要到血站采血，在一般輸血科或血庫均可以進行。
３．２．２ 自體輸血可分為三種形式：保存式自體輸血；稀釋性自體輸血（手術開始前將患者血液采出，同時輸注晶體液或膠體液，稀釋血液，掌握界限是Ｈｂ ６０～７０g／Ｌ，ＲＢＣ比積２０％，由麻醉科負責實施）；回收式自體輸血（用自體血回輸機完成）。
３．２．３ 保存式自體輸血：這是應用最廣的一種，是指在手術前數天至數周或某些疾病的緩解期，有計劃地采集患者自身血液，合理保存，以備手術期或必要時使用。對需求較大的患者可采用蛙跳法采血，最多可采集到１６００～２０００ｍｌ。
參考文獻
１楊天楹，楊成民，田兆嵩．臨床輸血學［Ｍ］．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，１９９９．１４４～４１４
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３朱國標．正確運用輸血治療原則［Ｊ］．西南軍醫，２００４，６（３）：４０～４３
４楊成民，李家增，季陽主編．基礎輸血學［Ｍ］．北京：中國科學技術出版社，２００１１～４２５
作者單位：成都軍區總醫院（成都 ６１００８３）