輸血目前已發展為臨床醫學的重要部分,輸血治療成為臨床傷病員救治中的重要手段之 一,在許多情況下成為必不可少、不可替代的救治病人的措施.但是，和其他臨床治療方法一樣，輸血除能治療病人外,也可能引起不良反應和并發癥,有些甚至很嚴重。因此輸血的安全性成為一個令人關注的問題。特別是80年代初確定HIV病毒可以通過血液傳播后，輸血的安全性不僅成為輸血界和整個醫學界關注的焦點，而且成為全社會關注的熱點之一。
一、 輸血不良反應的分類
1、 輸血相關傳染病
輸血可能因血液被某些傳染病病原體污染而導致這些病原體傳播給接受輸血的病人，這些可能經輸血傳播的病原體包括：
（1）病毒 將于以后詳述
（2）細菌 由于采供血過程嚴格執行無菌操作、采血、成分分離、保存、輸血均采用密閉塑
料袋，細菌污染危險已大大減少，很少發生輸血后細菌感染病發癥。但是，在采血皮膚穿刺
時細菌仍有可能污染血液,或獻血者獻血時處于菌血癥狀態，因此，仍然存在可能采集的血液
內帶有細菌，并在保存期間繁殖，使病人輸血后細菌感染造成嚴重后果。由于血小板制品需 在室溫保存，細菌污染的危險相對較高。
(3)螺旋體 能通過血液傳播感染受血者造成嚴重后果的螺旋體主要是梅毒螺旋體。近年來，隨著梅毒等性病傳播的增多，梅毒成為威脅輸血安全的一個重要病原體。
（4）原蟲 威脅輸血安全的主要原蟲是瘧原蟲，除主要通過蚊子傳播外，也可以通過輸血傳 播。目前沒有常規的血液篩選檢測方法，主要通過排除流行區人群的方法預防輸血傳播瘧疾。
2、 輸血免疫反應
（1）紅細胞 紅細胞血型不配合輸血可以引起各種免疫性溶血反應和其他反應，輕則影響輸血效果,重則威脅病人生命。
（2）血小板 血小板血型不合可以造成血小板輸注無效，有時可以導致嚴重的臨床后果，造成病人凝血功能障礙。
（3）白細胞 可以引起許多輸血反應，特別是淋巴細胞。
① 非溶血性發熱性輸血反應（FNHTR）
② 輸血相關急性肺損傷（TRALI）
③ 血小板輸注無效
④ 輸血相關移植物抗宿主病（TA-GVHD）
⑤ 惡性腫瘤復發率升高
⑥ 手術后感染率升高
⒊ 輸血過敏反應主要是由血漿蛋白成分引起。
二、輸血可能傳播的病毒性疾病
1、HIV1/2：眾所周知，血液是HIV病毒傳播的三個途徑之一。HIV－1型呈全球性分布，因此對全世界各地的輸血安全構成威脅。HIV－2型呈地區分布，但也可經血液傳播，據WHO統計，全球HIV感染者中約5－10％為經血液感染，因此是預防和控制愛滋病的重要方面。此外，由于其和其他傳播方式（性亂交、吸毒、母嬰）比較而具有的自身特點，輸血是通過采取預防措施最能取得顯著控制效果的HIV傳播途徑。我國以前HIV感染者很少，普遍認為HIV對我國輸血安全的威
脅還不是現實問題。現在我們再也不能這么說了，據防疫部門統計，我國98年底檢出HIV感染者超過一萬例，而到1999年9月底已超過1.5萬例，增加速率顯著加快，而且已在職業賣血者中發現一些HIV感染者，因此HIV威脅輸血安全在我國已是迫在眉睫的現實問題，必須引起整個醫務界和整個社會的重視。
2、HTLV－I/II：HTLV（成人T
淋巴細胞白血病病毒）分I型和II型，病人感染后導致造血系統受損，后果嚴重。該病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。我國以前報道少，認為在我國人群中感染率很低，為此目前并未要求對血液作相應的常規檢測。但最近有報道稱在福建山區發現較高感染率的人群，因此HTLV病毒對我國輸血安全威脅的程度要等到對該病毒在我國流行情況有全面調查研究后才能作出判斷。
3、肝炎病毒
（1）HBV和HCV：這是對輸血安全構成嚴重威脅的主要病毒。HBV在我國人群中感染率高達10％左右，因此嚴重威脅我國的輸血安全。HCV在我國人群中也有相當的感染率，而且在檢測中由于技術原因還存在一定的漏檢率（詳見后），因此也是對我國輸血安全的主要威脅之一。
（2）HDV和HEV：此兩個肝炎病毒亦可經血液傳播，HDV感染后機體必須同時感染HBV的情況下才能在體內復制引起肝炎，HEV主要通過消化道傳播，但也可以通過血液傳播。
（3）HAV：一般不把甲肝病毒列為經血液傳播的病毒，因為它主要通過消化道傳播。但文獻中已有少數報道報告經血液感染HAV的病例。當機體感染HAV后，有幾天至一周時間存在病毒血癥，即血中帶病毒。如果此時此感染者（當時無癥狀）獻血，則血液帶HAV，輸給他人即會造成HAV傳播。因此當甲肝患者排除其他傳播途徑時要考慮有無經輸血感染的可能。
（4）非甲－戊肝炎病毒：目前經輸血感染肝炎的感染者中約有5－10％通過免疫學檢查尚不能確定其病毒的屬性，因此可以肯定尚存在一種或幾種經血傳播的肝炎病毒，目前稱之為非甲－戊肝炎病毒（NonA-EHV）。關于這種（類）肝炎病毒，目前研究中已有一些進展。
①HGV（庚肝病毒）：于1996年克隆成功，以前亦稱為GBV－C。現已確認該病毒經血傳播。但研究資料證實該病毒不是主要在肝細胞內繁殖，亦不引起典型的肝細胞破壞和肝炎病理變化及臨床肝炎表現，因此，許多人認為不應稱之為肝炎病毒。由于臨床癥狀少而輕，因此對輸血安全威脅不明顯。目前沒有證據表明HGV是輸血后非甲-戊肝炎的病原體。
②TTV：由日本學者首先發現，經血傳播，由于其臨床后果不明確，目前認為其對輸血安全的影響尚不清楚。
③SEN－V：由意大利科學家于最近發現，用免疫學方法檢查以前保存的非甲－丙肝炎感染者標本，發現83％為該病毒陽性，因此很可能該病毒是一種威脅輸血安全的病毒，但尚需作進一步的研究才能確定。
4、巨細胞病毒（CMV）和EBV：均可經血傳播并造成肝臟和其他器官損傷。CMV感染對于器官移植者和新生兒的輸血安全威脅特別大。
5、小病毒B19：盡管在人群中感染率低，但該病毒抵抗力強，造成造血組織損傷，后果嚴重，因此已引起大家的重視。
6、脘病毒和新克－雅氏病毒：在英國出現瘋牛病后，在英國人中也發現了一些表現類似瘋牛病和人克－雅氏病（海綿狀中樞神經系統病變，臨床表現為老年性癡呆）的患者，稱之為新克－雅氏病。從分布看顯然可能是傳染病，并可能是經污染瘋牛病病牛組織的食品傳播。由于在新克－雅氏病人的淋巴細胞中已發現該病毒的病原－結構變異的
Prion（亦為瘋牛病病原體，為一種細胞內蛋白質，又稱脘病毒），因此理論上存在經血傳播的可能性，但目前還沒有證據證 明其可經血傳播。
介紹上述可經血傳播的病毒是希望能對輸血病毒安全面臨的挑戰有一個全面的了解。在這里必須指出兩點。首先，盡管有那么多病毒可經血傳播，但由于采取了強有力的措施，輸血目前已非常安全。同時應該強調指出，盡管風險已很低，由于輸血后傳染病的后果嚴重，我們必須認真對待，而且我們完全有可能通過不懈的努力進一步提高輸血的安全性。
三、WHO輸血安全戰略
WHO將輸血安全列為重點工作之一，新任WHO總干事到任后更加強了輸血安全工作的力度。為了推動全球安全輸血工作，WHO 提出了四大戰略。
⒈ 建立國家協調的采供血機構及質量體系。
⒉ 從低危人群中的無償獻血者采血。即控制血源的質量，此是保證輸血安全的前提和基礎。
⒊ 嚴格篩檢血液。投入大量人力物力對每袋血進行常規檢測，經實踐證明將會顯著減少經血傳播病毒性疾病的危險。1985年開始檢測HIV及1990年開始檢測HCV的結果都證明通過篩選檢測大幅度減少了相應病毒經血傳播的危險。
⒋合理用血，從而減少不必要的輸血。盡管采取上述戰略和措施，但目前的基本事實是輸血雖然已很安全，但仍然存在經血傳播病毒性疾病的危險。因此，必須樹立輸血的風險意識，強調合理輸血的原則－－只給需要輸血的病人輸他需要的血液成份。下面就四大戰略分述如下。
四、采供血機構統一管理和加強其質量體系建設在輸血安全中起重要作用
世界各國包括我國的經驗都證明了這一點。我國實施采供血機構設置的嚴格的審批制度，并正大力加強血站的質量管理。
五、無償獻血是保證輸血安全的前提和基礎
如上所述，從低危無償獻血者采血是保證輸血安全最重要的戰略。因為，從根本上說無
償獻血者是感染病毒機率最低的獻血者群體。職業賣血者素質低，許多人經濟收入不穩定，賣
血是他們取得經濟收入的主要來源。這些人常具有高危行為(同性戀、性亂交和靜脈吸毒等)，因此通常他們感染病毒的機率高得多，防疫資料也證明這些人中病毒陽性率顯著高于一般人群。再加上經濟利益的驅動，他們常在體檢時隱瞞病史，因而賣血者是高危人群。相比之下，無償獻血者素質高，無高危行為，獻血中無經濟因素，如果他們認識到某些情況不宜獻血時，他們會主動配合。因此，從這些人采血能保證高質量的血源。
《獻血法》實行后少數衛生管理人員和輸血工作者存在一種不正確的認識，認為以前從少數固定的賣血者采血，他們多次獻血，多次體檢，對他們身體情況很了解，言下之意血液質量有保障。現在推行無償獻血，從廣大群眾中采血，范圍大大擴大，對他們身體狀況不了解，言下之意反而不利于輸血安全。這種認識是不符合實際的。為什么，因為現在造成血液漏檢，輸血后造成病毒感染的最主要原因不是化驗錯誤或其他原因，而是病毒檢測的"窗口期"，即從病毒感染起直到可以檢出該病毒標志物前的時期(如抗－HIV,抗-HCV,HBsAg)，處于窗口期獻血者血液檢測結果病毒標志物為陰性，而實際血中含有病毒。國內外研究報導均證實多數輸血后病毒感染是由窗口期問題引起的。要解決這一問題，主要不是靠加強檢測質量管理，因為它不是由于檢測質量問題引起的。解決窗口期問題除通過新技術應用縮短窗口期外，主要應該從減少獻血者群體中處于窗口期人的比率著手，而決定人群中處于窗口期比率高低的主要因素是該人群新感染病毒的機率。正是由于無償獻血者新感染病毒的機率低，因此這些人被稱為"低危"獻血者，從他們身上采集的血液安全。而賣血者的素質決定他們新感染病毒的機率高，因此盡管以前他們可能經過多次獻血和檢測，但他們的血液因新感染病毒而處于窗口期的機率必定遠高于無償獻血者。這是我們必須大力推行無償獻血的主要原因。國外研究報導表明，在其他條件一致的情況下，無償獻血者血液安全系數比賣血者血液提高5－10倍。
當然，如果無償獻血者以前多次參加體檢和獻血，對他們健康狀況了解，則血液安全更有保障。為此，發達國家獻血工作中80－90％的血液是采自以前多次來獻血的無償獻血者（稱作為重復獻血者)。他們的戰略是建立一支無償獻血積極分子骨干隊伍，這些人熱心無償獻血事業，多次定期來獻血，不計任何報酬，從他們采集血液的安全系數要更高于一般無償獻血者，這應該是我們進一步提升我國無償獻血事業水平的努力方向。
六、加強血液檢測工作是提高輸血安全的有力措施
如上所述，既往的經驗證明對血液進行病毒檢測能大幅度減少經輸血傳播病毒的危險。為此必須大力提高檢測水平加強檢測的質量管理，包括通過試劑評估使用質量高的試劑以進一步減少檢測漏檢，加強質量管理以避免或減少因操作不規范及其他因素引起的不可靠結果。引進和使用自動化儀器以減少或避免為錯誤。
盡管這些措施能進一步提高檢測水平，減少漏檢。但是，如上所述，目前主要的檢測漏檢原因是窗口期。美國研究目前血液檢測漏檢的原因有四個：窗口期、病毒變異、非典型血清轉陽過程及人為差錯。其中因窗口期轉陽造成的檢測漏檢占90%以上，其次是人為差錯，因此，通過上述措施進一步提高檢測水平的余地已不多。在他們目前使用的試劑（第三代為主）的條件下，各輸血相關病毒的檢測窗口期如下：抗－HIV1/2約22天，抗－HCV約72天，HBsAg約50天。其中抗－HCV的窗口期長達72天，這是目前輸血安全中最突出的問題是丙肝的主要原因。為此，輸血界正努力通過技術更新來縮短檢測窗口期。目前正在大力研究和推動引用核酸擴增技術通過直接測病毒核酸來進一步縮短檢測窗口期。常用的NAT方法包括：PCR法、轉錄介導放大法（TMA）、分枝DNA信號放大法和核酸信號放大法。目前已能縮短窗口期
HIV從22天→11天，HCV
從82天→60－20天，但對HBsAg無窗口期的顯著縮短。目前尚有些問題要解決，包括進一步提高特異性，減少假陽性結果；實現檢測自動化，減少人力投入，縮短檢測時間；降低檢測成本。在發達國家已取得不少進展，日本為世界上第一個應用NAT方法進行常規血液篩檢的國家，從97年報1月開始實施原料血漿NAT檢測，99年初月起對臨床用血進行NAT檢測。歐盟已正式從99年7月開始對血漿生產原料進行NAT檢測。美國也正在積極準備實施NAT常規血液篩檢。可以預見，一旦我國開始引進該項技術用于常規血液檢測，必將進一步提高我國輸血安全水平。
七、合理用血
1、實行合理用血的理由
（1）節約用血：目前臨床用血的唯一來源仍是獻血者，人造血研究開發距離臨床應用還有相當一段距離。而隨著醫學的發展，血液一般總處在一種供不應求的狀態。為此，必須十分珍惜血液，決不能給不需輸血的病人輸血，白白浪費寶貴的血液制品。
（2）合理用血是WHO安全輸血三大戰略之一。由于目前還存在輸血傳播疾病的風險，因此必須合理輸血，防止不需輸血的病人不必要地冒輸血風險。
（3）我國獻血制度處于向無償獻血過渡期，尚有部分血液不是采自無償獻血者。因此血液的不安全因素相對較大，更應強調合理用血。
（4）篩選檢測由于窗口期、人為差錯、試劑敏感性等問題尚存在漏檢，即客觀存在血液污染病毒的危險。
（5）有些病毒，如B19、HTLV尚未作常規檢測，有的病毒可經血液傳播，但我們尚不知道，當然也談不上作常規檢測，如果獻血者感染這些病毒，必然會感染受血者。
（6）臨床存在不合理輸血。由于我國多數醫生在醫學院校學習時并未接受輸血系統教育，很多醫生對輸血認識尚不全面深入，因此在臨床實踐中存在相當部分的輸血為不合理輸血，如人情血、營養血，特別是保險血。另外，很多醫生盲目要求輸新鮮血、全血，不愿意合理地進行成份輸血，這些客觀情況也要求大力推動合理輸血。
2、合理輸血的主要原則－－避免不必要的輸血
由于目前輸血還不可能達到零危險，即絕對安全，因此醫生在決定是否給病人輸血時必須牢記輸血給病人意味著病人要冒一定的風險，為此必須嚴格掌握輸血適應癥，只給真正需要輸血的病人輸血。避免給不必要輸血的病人輸血，就是避免使病人冒不必要的風險，這是進行合理輸血最主要的理由。為此，必須嚴格掌握輸血適應癥。但是，我國臨床醫學的實際情況是總體上并沒有把輸血提到足夠的高度，許多醫生并不重視輸血醫學知識更新，因此有時不能真正掌握輸血適應癥。如前所述，許多不合理輸血屬于保險性輸血，這中間重要的因素是醫生對輸血適應癥掌握不夠，心里沒底，最后為求保險還是決定輸血。
合理輸血的另一個原則和一般臨床用藥一樣，一旦認定應該輸血就應該給病人輸足夠量
的血液以達到預期的治療效果。如用藥劑量一樣，劑量不足，盡管用了藥，不能達到預期療效，
如有些輸血的目的是提升Hb到一定水平，如果輸血量不夠，病人血色素不能恢復到預期水平，即未能達到預期療效，但病人冒的風險，包括感染病毒卻并未因輸血量少而減少多少。關于輸血量效關系，當病人無明顯和血液代謝有關的異常時，一般輸血一單位200ml（或相應的紅細胞)僅能提高病人Hb
0.4-0.5 克％。提出600ml以下的輸血在許多情況下屬不合理輸血的主要理由就是 這種輸血量不能顯著提升Hb水平。
3、成份輸血能幫助提高輸血安全性
成份輸血主要原則是只給病人輸其病情需要的血液成份，即病人缺什么就補什么。在發達國家，全血輸血僅占5％以下，這一事實說明大多數需要輸血的病人只需要某些血液成份，并 不需要輸全血來補充所有血液成份。
成份輸血可以提高輸血療效，充分利用血液資源（一血多用），減少輸血不良反應以提高輸血安全性，這第三點非常重要，包括減少病人經輸血感染病毒的危險。為什么？因為病毒污染血液時并不是均勻分布在血液各種成份中，如果按病毒污染程度排列，可將各種血液成份排列如下：白細胞＞血漿＞血小板＞紅細胞，而在臨床輸血實踐中大多數病人實際上只需輸注紅細胞以提升Hb。如果堅持給這些病人輸全血，包括病毒危險大得多的白細胞，那意味著不必要地增加病人所冒的風險。因此，大力推進成份輸血重要理由之一是減少病人所冒的風險，提高輸血安全性。
八、血液和血液制品的病毒滅活
由于通過上述措施還不能確保接受輸血病人的安全，輸血界正在大力開展血液和血液制品的病毒滅活的研究和應用。從理論上講，通過病毒滅活處理殺死血液和血液制品中可能存在的病毒，能確保輸血的病毒安全性。但要研究開發出能處理全血和各種血液制品，并能殺死所有可能污染血液的病毒（包括病毒種類和數量），在目前來看是不可能的。盡管如此，現在已取得了意義重大的進展。所有主要血漿蛋白制品均已能通過適當的病毒滅活處理技術進行病毒滅活，基本保證了其病毒安全性。血漿病毒滅活技術基本成熟并已用于臨床。紅細胞制品和血小板制品的病毒滅活已取得突破性進展。可以相信，病毒滅活的血液制品的廣泛應用必將進一步顯著提高輸血的病毒安全性。
綜上所述，目前由于各國行政當局重視，輸血研究的進展，已采取一系列強有力措施，并大幅度提高輸血安全性，總的來講輸血已非常安全，輸血不良反應和并發癥和許多其他醫療中的問題比較發生率已經很低。但是，考慮到輸血不良反應及并發癥的性質嚴重，危害大，因此輸血安全仍是目前大家關注的焦點之一，我們必須繼續竭盡全力以進一步提高輸血安全性。