臨床成分輸血

1.成分輸血的概念
九八年十月一日《中華人民共和國獻血法》的實施，已將我國的輸血工作納入了法制化管理的軌道。這部法律就我國的獻血制度、法律適用范圍、無償獻血者的權利、義務及采供血機構的設置管理和臨床用血管理等都做了明確規定。《獻血法》第十六條明確指出：“醫療機構臨床用血應當制定用血計劃，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液”。目前臨床醫生對輸血還存在不少認識上的誤區，實行無償獻血制度之后，如何使寶貴的血液資源得到最大限度的利用，是醫療機構面臨的緊迫任務。只有堅持科學、合理用血，才能達到節約用血的目的。
目前，節約用血的措施至少有三條：一是杜絕不合理用血。如個別醫生明知術中出血不多也要輸上400ml全血，以保病人“平安”；還有人認為輸血能夠補充營養，增加機體抵抗力等等，都是用血不合理的表現。二是開展成分輸血。此亦為本文所要詳細闡述的內容。三是提倡自體輸血。即采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術或緊急情況時需要的一種輸血療法。這樣一來可以節約血液資源。減少同種異體輸血；還可以避免輸血傳染病和同種異體免疫性輸血反應，是一種合理、經濟、科學、安全、有效的輸血方式。
1、成分輸血的概念
成分輸血就是用物理或化學的方法，將血液中各種有效成分分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，根據患者的病情，需要什么成分就給什么成分的輸血方法。
血液成分包括血細胞、血漿和血漿蛋白成分等。血細胞成分有紅細胞、白細胞和血小板。紅細胞制劑現已可制成濃縮紅細胞、添加劑紅細胞、少白細胞紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、輻射紅細胞和年輕紅細胞；血漿成分是指新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿等；血漿蛋白成分有白蛋白、血漿蛋白溶液、正常人免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白、靜脈注射用免疫球蛋白、冷沉淀、各種凝血因子制劑和抗凝血酶原濃縮劑等等。
2.成分輸血的發展
2.1成分輸血是現代化輸血的方向，是輸血現代化的標志之一
自從1818年英國生理學家兼婦產科醫生Blundell第一個將人的血液輸給嚴重出血的產婦后，輸血在臨床上作為一種有效的治療方法，救治了大量患者。傳統的輸血方法是不管患者丟失的是什么血液成分都輸注全血。隨著血液免疫學的深入研究和輸血學的臨床實踐，對于輸用全血所產生的弊端，已越來越深刻地被人們所認識。目前，醫學界已將成分輸血臨床應用比率視為衡量一個國家、一個地區、一個醫院掌握與運用現代醫學技術水平高低的一個指標；遲遲不能開展成分輸血的國家、地區、單位被視為落后的象征。因此，成分輸血是現代輸血的方向，是輸血現代化的標志之一。
2.2新技術的應用，新材料、新產品的開發，為臨床成分輸血的開展提供了有利的保證
成分血新品種的相繼問世與不斷開發新技術和新型的成分血制備方法分不開。過濾膜技術在血液的分離、純化中的應用，有效地去除了血漿的病毒，大大提高了血液質量，減少了輸血反應和輸血并發癥。如：為了減少HLA引起的免疫性輸血反應，美國和日本等研制出各種類型的白細胞過濾器，使白細胞去除率達到96%以上。
另外，血細胞分離機也在不斷更新換代。用電腦控制的最新一代細胞單采機和分離機，如：Haemonetics Pc-splus可以從單個供血者身上一次采集血小板33.0′1011，自動控制白細胞的混入在危險值108）以下。近來問世的MCS3P實現了自動紅細胞單采技術，一次從單個獻血員采集濃縮紅細胞300ml，血漿200ml，血小板200ml，86分鐘內完成。CS-3000Plus 細胞分離機具有近10種功能，可以單采末梢血干細胞、單核細胞，還可加工LAK細胞和 進行各種血液成分交換治療。
美國、日本等研制出一些新型的紅細胞添加劑，可以使濃縮紅細胞保存期延長至6周，輸注后紅細胞的生存率達到75-85%,并降低了濃縮紅細胞的粘稠度，使其易于輸注。日本還研制出一種使紅細胞復活的保存液。全血保存到期后，去除血漿再加入該復蘇液能使紅細胞活性恢復到原新鮮血水平。這不但提高了血液質量，也為自體輸血的開發奠定了基礎。
3.血液成分
臨床證明，使用全血的適應癥幾乎不存在。所以，在一般情況下加拿大及歐美國家的血液中心不供應全血。我國的一些省市成分血的使用率也達到了100%，他們將每天采集到的血液全部分成細胞成分和血漿成分。臨床醫生根據受血者的病情適宜搭配需要的血液成分進行輸血，以求達到最好的療效。
3.2隨著輸血觀念的轉變，現代輸血主張不用或少用全血，輸全血的適應癥越來越少一單位的全血可分成幾種成分
3.2.1全血未必越新鮮越好，視輸血目的的不同而決定。
如為糾正運氧能力不足而輸新鮮全血，那么5天之內的ACD血及10天之內的CPD-A血均為新鮮血。全血在4℃保存1天后，粒細胞已喪失功能，血小板和第Ⅷ因子喪失50%活性；保存3-5天V因子喪失50%活性，所以保存72小時以后的血主要含有比較穩定的紅細胞、白蛋白、免疫球蛋白及纖維蛋白原。但如為了補充血小板或其它凝血因子或粒細胞，輸用24小時之內的新鮮血又是極其危險的，此時輸血傳染病的機會更多。因為梅毒螺旋體、巨細胞病毒可 4℃含抗凝劑的血中保存72小時以后自然滅活，喪失致病能力；而新鮮血易造成污染。所以美國血庫協會規定保存在4℃72小時之內的血禁止使用。
循環中的全血含有：·紅細胞·白細胞·血小板·蛋白質·穩定的凝血因子·因子Ⅴ·因子Ⅷ
儲存的全血中含有：·白細胞·各種蛋白·穩定的凝血因子
3.2.2全血內所含有效成分均有限，不足一個治療量。
全血內含有的血細胞和血漿蛋白均不濃、不純和不足一個治療量。如果按成分的治療量折合成全血或血漿供給，則所用全血或血漿量很大,不僅會發生血循環超負荷的危險，也增 加了疾病傳播和同種免疫的危險。如：1袋全血（400ml）含白細胞約（1-2）′109個，這個數目只相當于一個成年患者的最小治療劑量的大約1/10。僅需要紅細胞的時候卻給了大量的全血，造成了潛在性的危險。
僅需要紅細胞的時候卻給了大量的全血，造成了潛在性的危險。正常血容量和蛋白含量超負荷心臟超負荷
3.2.3全血是寶貴的社會資源，也是制備血液成分的原料，輸注全血不利于保護血源，造成血源浪費。
3.2.4全血的血漿內鈉、鉀、氨、乳酸等成分含量高，增加患者代謝負擔。
綜上所述，用成分血代替全血輸血是克服全血副作用，保證安全輸血的最好辦法。
4.臨床成分輸血
現代科學技術的高速發展，基礎醫學研究的不斷深入以及各種高新技術不斷向輸血領域滲透，都推動著輸血醫學發生日新月異的變化，臨床輸血也不例外。其進展主要表現在從輸全血發展到成分輸血；替補性輸血發展到治療性輸血；異體輸血發展到自體輸血。隨著成分輸血臨床經驗的日益豐富，各種血液成分也得到了更廣泛的應用。
4.1成分輸血的目的和原則
4.1.1成分輸血可達到以下目的
補充血容量：可以輸用各類血漿制品，如新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、白蛋白及代血漿。
補充攜氧能力：可以輸用濃縮紅細胞、少白細胞的紅細胞、洗滌紅細胞、解凍紅細胞等。
補充凝血因子，糾正出血：可以輸用濃縮血小板、富含血小板血漿、新鮮血漿、濃縮第Ⅷ因子、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。
糾正免疫機能不全,提高機體抵抗力：可以輸用濃縮白細胞、轉移因子、干擾素、丙種球蛋白等。
血液成分輸血與輸全血不同，醫生可以根據患者病情需要，選擇適宜的成分，并且只有成分輸血才能達到理想的治療劑量。
4.1.2輸血原則
嚴格掌握輸血適應癥：由于失血、血細胞破壞增加或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數量和種類取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血。由于輸血有不可預測的并發癥，所以對可輸可不輸的疾病，堅決不輸。禁止輸“安慰血”。
適合輸成分血的病人，決不給全血。臨床80%的輸血病人是需要某種血液成分，而不適合輸全血。
各種成分血的輸注計量要符合標準治療劑量，一次要給足，才能達到預期療效。
4.2急性失血病人的成分輸血
外傷或手術均可引起急性失血，而急性失血未必都要輸血。即使有輸血指征，也不一定要輸全血。正常人的血容量約為75ml/Kg，急性失血少于血容量的15%一般無休克癥狀；急性失血達血容量的20--30%可出現早期休克癥狀；急性失血超過血容量的30%將會出現明顯的休克癥狀，表現為血壓降低、脈搏細速、皮膚濕冷、呼吸明顯增快、尿量減少；若短期內失血超過血容量的40%，上述休克癥狀進一步加重并出現無尿、嗜睡，甚至昏迷；如繼續失血，有心臟停搏的危險，對生命構成威脅。
4.2.1急性失血的輸血的指征
失血性休克時不但血容量銳減，由于組織間液分別向血管內和細胞內轉移，組織間液容量也顯著減少。此時首先需補充晶體鹽溶液。首批200ml林格乳酸鈉液快速靜脈輸注已被廣泛用作常規復蘇措施。根據輸液效果估計失血量和判斷有無進行性出血，以決定下一步治療措施（表略）。
失血性休克的基本病理生理變化為組織供氧不足。大量失血后，擴容治療只能恢復心輸出量和組織血流灌注。如有明顯貧血，必需輸注紅細胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。但是，并非所有出血的病人都需要輸血。急性失血量超過血容量的20-30%往往需要輸血，部分病人需要大量輸血。而急性失血少于血容量的20%（相當于失血800-1000ml）經晶體 液擴容后，如果循環穩定HCT30.30不必輸血。亦有學者認為，對于嚴重創傷大量失血，特別是合并嚴重感染的病人，由于代謝率和氧耗量增加，在有心輸出量及氧代謝監測的條件下，將HCT提高到0.35甚至以上，可降低死亡率。此時，400ml 全血制備的紅細胞可使動脈血氧含量提高8%-10%，但由于血液粘度增加致使心輸出量略有降低，DO2（動脈血氧運輸量）僅增加5-8%。
4.2.2圍手術期輸血指征
傳統的10/30指征（即Hb<10g%或HCT<0.30）是1941年Lundy首先推薦并被廣泛認同的術前輸血指征,臨床上 曾沿用多年。體外血液流變學研究證實，血液被稀釋至HCT=0.30時，DO2達到峰值。但是，近年來的臨床研究證明，如無心肺疾患，大多數Hb水平在100g/L左右的病人圍手術期不必輸血，許多Hb明顯低于100g/L的病人可以耐受手術。鑒于輸血是傳播輸血后肝炎及艾滋病的重要途徑，為了盡量避免輸血或減少輸血，１９８８年美國國立衛生研究院建議把圍手術期輸血指征降到Hb80g/L。事實上，由于具體病人的病情不同，制定一個統一的輸血指征用于所有的病人，并不合理。目前認為，輸血指征應根據貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及病人年齡等因素綜合考慮。
4.2.3全血和紅細胞輸注優缺點比較
輸紅細胞的適應癥：輸紅細胞的目的是提高血液的攜氧能力。一單位紅細胞和一單位全血所含的紅細胞數目相等，但容量小于全血（濃縮紅細胞容量略大于全血的一半，添加液紅細胞容量約為全血的三分之二）。紅細胞用于血容量正常的貧血病人，循環負荷較小。輸注由400ml全血制備的紅細胞一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03。
輸全血的適應癥：輸全血能同時提高血液攜氧能力和補充血容量，主要用于失血量大并且有進行性出血的休克病人。臨床上真正需要輸全血的情況并不多見，應嚴格掌握輸全血的適應癥。雖然輸全血可以補充紅細胞和血漿（包括穩定的凝血因子），但4℃保存的全血中血小板功能喪失，不穩定的凝血因子也逐漸減少，并不能代替丟失的全血。血容量正常的貧血病人輸全血后，增加的血容量要24小時后才能恢復到原來水平，有循環超負荷的危險。所以，全血不適用于血容量正常的貧血病人。
4.2.4血小板和凝血因子的補充
血小板和凝血因子的代償能力很強，只有失血量超過40-50%并大量輸入保存血時，可能引起血小板和各種凝血因子減少。此時應嚴密留意微血管出血癥狀（創面及穿刺部位滲血，淤斑）及時進行血小板計數。血小板減少到正常的25-50%并不影響止血，而且凝血因子的缺乏是暫時的，恢復是很迅速的（只要無生成障礙）。當血小板計數<5.0′109/L或凝血因子降到正常的30%以下，并有臨床微血管出血癥狀，應輸入濃縮血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀等。
手工制備的濃縮血小板一般輸注劑量為每10公斤體重2單位（1單位由200ml全血制備）；血細胞分離機單采血小板成人每次輸注1袋（16個單位相當于一個治療量），單采血小板來自一個供者，可減少病毒傳播和同種免疫的機會，輸注血小板可同時提供部分較新鮮的血漿，應計算在血漿用量之內。
4.3慢性貧血病人的成分輸血
貧血不是一種獨立的疾病,而是由許多不同原因或疾病引起的一組臨床綜合征。慢性貧血病人一般無需緊急輸血，很多情況下對原發病的治療比單純糾正貧血更重要，應積極尋求貧血的原因，針對病因進行合理有效的治療。輸血治“標”不治“本”，能不輸者盡量不輸，如必需輸血，只能輸注紅細胞，并將輸注血量和次數減小到最低限度。因長期輸血會引起許多不良反應（如同種免疫反應，經輸血傳播的疾病以及輸血原則和輸血方法具有重要的臨床意義。
4.3.1慢性貧血病人的輸血指征
慢性貧血病人的貧血是緩慢發生的，許多病人通過代償能夠耐受和適應血紅蛋白的減低。只有當血紅蛋白值￡60g/L，且有明顯貧血癥狀者可參照（表5）決定是否輸血；貧血嚴重又因其它疾病需要手術者或待產婦，應及時輸注紅細胞；長期輸血的病人必需監測其體內免疫狀態的變化（如同種抗體的產生和其它一些血清學的改變），并根據其當前免疫學和血清學狀態篩選血液。需長期輸血者最好在輸血前除做ABO血型和Rh血型檢測外，還應做其它血型表型鑒定*。血型表型鑒定：使用不同的抗血清鑒別人類紅細胞、白細胞、血小板等上的不同抗原，所表現出人類的不同的型別，稱為血型表型鑒定。
因為一旦這類病人輸血后，獻血者和受血者紅細胞混合，再做其它血型表型鑒定較為困難；慢性貧血病人不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸注紅細胞，無須輸全血，因全血的血漿能擴充血容量，而這類病人的血容量不需要補充，否則會給患者造成循環超負荷的危險。
5.新一代成分輸血
新一代成分輸血是基于對造血過程、惡性疾病認識的提高，造血因子、細胞激素及細胞培養技術的進步，經過體外的純化、培養、擴增制備出具有新治療用途的血細胞，以代替傳統的輸某種血液成分。例如：自體或異體外周血干細胞的移植，殺傷T-淋巴細 胞的抗癌治療，臍血干細胞的臨床應用均屬于此類新一代成分輸血的開始階段。新一代成分輸血的進展主要表現在品種的不斷增加和制備方法的不斷改進。
5.1血液成分品種的不斷開發和應用，使成分輸血的發展邁上一個新臺階
目前除利用血液的有形成分（如：紅細胞、白細胞、血小板）可以制成一些常用的血液成分外，還有一些特殊的血液成分用于臨床。如：從骨髓、外周血及臍帶血（胎盤血）提取的造血干細胞也已廣泛用于臨床。這就是人們常指的造血干細胞移植。即由于造血干細胞也是一種血液成分，在移植前用放療或化療使受者免疫系統抑制，然后輸入供者的造血干細胞，讓這些干細胞在受者的骨髓中“定居”下來，并繼續增殖分化，以后受者的所有血細胞和免疫細胞都從這種造血干細胞生成。所以造血干細胞移植是成分輸血的延伸，是輸血醫學的新發展。
實踐證明，異基因骨髓移植可根治某些惡性血液病，很多發達國家因此相繼建立了骨髓供血庫；芬蘭、香港以及我國大陸的一些省市的臍血庫也已經或正在籌建中。另外，用外周血干細胞移植治療血液病和惡性腫瘤在我國也已有成功的報道。
此外，特殊血小板制品，如去除大部分血 漿的濃縮血小板，洗滌過的濃縮血小板，少白細胞的濃縮血小板，輻射的濃縮血小板等已在臨床應用。還有從白細胞中提取制成的干擾素，白細胞介素，轉移因子；從紅細胞中提取的超氧化物歧化酶等也應用于臨床。
5.2血液成分制備方法的不斷改進，大大增加了臨床輸血的安全性和有效性
白細胞過濾器的研制成功，有效地減少了輸血反應的發生率。最新一代的白細胞過濾器已能使白細胞去除率達到99.99%，紅細胞和血小板的回收率為90%。盡管白細胞過濾器的質量越來越高，但不可能去除所有的白細胞。對殘存的白細胞已有人提出采取滅活措施。如應用藥物和放射線來滅活殘存的白細胞正在研究之中。
另外，過去手工制備血小板都是從全血中離心而得，但這種方法白細胞和紅細胞的混入量較大。后來很多國家已改為從白膜層中制備血小板，以減少紅細胞和白細胞的混入量，降 低輸血反應。但此種方法質量難以控制，且需要多個隨機供者的血小板才能滿足一個患者的需要量。新一代血液成分分離機及新一代白細胞過濾器的應用為我們解決了問題。另外，傳統的濃縮血小板制備方法是將血小板懸浮于少量血漿中，這對血漿有過敏反應的患者使用不安全。現在已有人研究將血小板懸浮于電解質溶液中。
資料表明，血小板在晶體鹽制成的添加液中保存情況與血漿一樣好。還有學者致力于研究和開發新的血小板袋，以提高儲存后血小板的質量。另外22±2℃保存的血小板有潛在的細菌污染的危險，冷凍保存血小板將成為重要的研究課題。
隨著輸血醫學的不斷發展，成分血代替全血輸用將成為一種趨勢。《獻血法》的實施，無疑更加促進了成分輸血在輸血醫學上的應用，因此成分輸血在輸血醫學上將扮演更重要的角色，發揮更大的優勢，更好地為醫院臨床服務。
6、自身輸血

一、自身貯血
自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的病人也是唯一血源。自身輸血有三種方法：術前自身貯血、急性等容血液稀釋（ANH）及血液回收。
術前一定時間采集病人自身的血液進行保存，在手術期間輸用。
1.只要病人身體一般情況好，血紅蛋白>110g/L或紅細胞壓積>33%，行擇期手術，病人簽字同意，都適合自身貯血。有腫瘤或肝炎病史的病人也可進行自身貯血、輸血。
2.手術前3--14天采集血液。
3.每次采血不超過500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3天。
4.在采血前后可給病人鐵劑、維生素C、B12及葉酸等治療。
5.血紅蛋白<100g/L的病人及有細菌性感染的病人不能采集自身血。
6.對冠心病、嚴重主動脈狹窄病人慎用。

二、急性等容血液稀釋（ANH）
ANH一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取病人一 定量自身貯存，同時輸入膠、晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成分丟失減少。然后根據術中失血及病人情況將自身血回輸個病人。
1.病人身體一般情況好，血紅蛋白>110/L（紅細胞壓積>33%），估計術中有大量失血，可以考慮進行ANH。
2.手術需要降低血液粘稠度，改變微循環灌流時，也可采用。
3.血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25%。
4.術中必須密切監測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積和尿量的變化，必要時應監測中心靜脈壓。
5.下列病人不宜進行血液稀釋：血紅蛋白<110g/L，低蛋白血癥，凝血機能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監護條件的。

三、血液回收
血液回收是指用血液回收裝置，將病人體腔積血、手術中失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給病人。血液回收必須采用合格的備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環 后的機器余血應盡可能回輸給病人。回收血禁忌證：
1.血液流出血管外超過6小時。
2.懷疑流出的血液被細菌或消毒液污染。
3.懷疑流出的血液含有癌細胞。
4.患鐮狀細胞貧血的病人。
5.流出的血液嚴重溶血。
注：a自身貯血的采血量應根據病人耐受性及手術需要綜合考慮。凡行自身貯血的病人術前可能存在不同程度的貧血，手術中應予重視。
b適當的血液稀釋后動脈氧含量降低，但充分的氧供不會受到影響，主要代償機制是心輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善。纖維蛋白原和血小板的濃度與紅細胞壓積平行性降低，只要紅細胞壓積>20%，凝血不會受到影響。于自身貯血相比，ANH方法簡單、耗費低；有些不適合自身貯血，而ANH不會造成細菌在血內繁殖；腫瘤手術不宜進行血液回收，但可應用ANH。
c回收的血液雖然是自身血，但與血管內的血及自身貯存仍有差別。血液回收有多種方法，其質量高低取決于對回收血的處理好壞，處理不當的回收血輸入體內會造成嚴重的后果。目前先進的血液回收裝置已達到全自動化程度，按程序自動過濾、分離、洗滌紅細胞。如出血過快不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。
d術前自身貯血、術中ANH及血液回收可以聯合應用。