2016年8月24日蘇州大學附屬第二醫院的張宏老師在全國形態學診斷學術交流群分享了一例少見的淋巴瘤病例，引起群內專家老師熱烈討論。現將病例精華整理成章，方便大家學習和收藏。
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：在不參考病史和細胞形態的情況下，僅憑流式圖，各位老師考慮什么疾病？
石淙-寧波一院：CD5+CD10-的BLPD嗎？CD38和HLA-DR陽性，CLL幼淋變？有這個可能嗎？這個SSC也比較大，如果是CLL，SSC應該比這小。
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：形態確實是基礎，請看下圖（略）！
曾強武-貴陽中醫一附院：淋巴瘤？嗜血細胞綜合征？
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：淋巴瘤肯定是，同時伴有噬血現象。上面的圖片是第一次髂后骨穿的涂片結果：淋巴瘤細胞比例為40%多，噬血細胞比例為5%。但流式是第二次骨髓穿刺時做的，流式顯示比例僅占4.5%。形態結合流式考慮什么類型淋巴瘤？
石淙-寧波一院：有點像彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。
彭雄文-中大腫瘤醫院：NK/T細胞淋巴瘤？
張宏-蘇州大學附屬第二醫院： 初看形態也考慮是NK/T細胞淋巴瘤，噬血細胞也易見。流式結果是CD5和CD19共表達，而且CD23是陰性的。
謝聞悅-北大深圳醫院：母細胞化的套細胞淋巴瘤？可是CD34陰性。
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：這個人從流式看很像套細胞淋巴瘤（MCL）。本群之前也討論過套細胞淋巴瘤，還有個積分表（見下圖）。這個病例也是符合的。
參考文獻：A Novel Scoring System Combining Expression of CD23, CD20, and
CD38 with Platelet Count Predicts for the Presence of the t (11; 14)
Translocation of Mantle Cell Lymphoma
王東俠-廊坊市中醫院：FSC也很大，從流式上估計細胞應該至少有單核細胞大小，胞漿成分略復雜，可能有空泡或者顆粒，需要閱片。僅看流式肯定是大細胞。B系來源CD5+CD10-CD19+CD20+，同時CD45++CD38++HLA-DR+，會是DLBCL嗎？
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：我記得第三軍醫大學西南醫院楊再林主任曾說過：套細胞病理學分類的亞型中，有一種母細胞型，形態上表現為帶有核仁的原始細胞樣形態的套細胞淋巴瘤細胞增多，主要表現為淋巴細胞核染色質偏成熟，形態大小不一，偏小，圓形，較規則，部分有1~2個核仁，形態上和幼淋巴細胞白血病的形態有相似的地方，但又有所不同。染色質不似急性淋巴細胞白血病的真正的原始淋巴細胞那樣細致。套細胞淋巴瘤在病理診斷里屬于比較容易判斷的成熟B腫瘤，也是容易浸潤骨髓的常見淋巴瘤之一。另外，不是有核仁的細胞就是原始細胞。套細胞淋巴瘤母細胞型是套細胞淋巴瘤里比較少、形態比較特殊的一類，不是所有的套細胞都長這樣。一般的套細胞淋巴瘤的骨髓形態特征更接近慢性淋巴細胞白血病形態，但大小不等更明顯，大小都有，有核仁的細胞只是其中一部分，體積大的那一部分形態更不規則一些。此為典型的套細胞淋巴瘤骨髓形態，為和慢性淋巴細胞白血病誤診最高的成熟B淋巴細胞腫瘤。流式主要用CD23等來鑒別，至于CD5、CD10、CD19、CD20，套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病有相同又有不同。套細胞Cyclin
D1基因90%以上為陽性。摘自《不可小覷的血常規散點圖》中楊再林主任精彩發言。
張帆-河南省腫瘤醫院：毛細胞白血病？CD103、 CD25 和CD11c沒做？脾大否?
張宏-蘇州大學附屬第二醫院： 看形態感覺不像毛細胞，沒做。
骨髓申請單上提示：脾不大，老年女性，發熱待查，初發患者。具體病史不是非常清楚。這個病人MYD88陽性。王東俠老師，您從流式看為什么不考慮套細胞淋巴瘤呢？我做完流式首先就想到套細胞淋巴瘤，雖然骨髓形態不怎么符合。
王東俠-廊坊市中醫院：這個患者建議做Cyclin D1，鑒別一下MCL和DLBCL。因為套細胞是小細胞，除非有母細胞化那種。可以參照下圖對比一下：
張宏-蘇州大學附屬第二醫院：這個病人最終診斷為CD5陽性的DLBCL。10%的DLBCL可以表達CD5。這些CD5陽性的DLBCL病例通常代表的是原發型DLBCL。很少來自CLL/SLL轉化。CD5陽性的DLBCL不表達Cyclin
D1，可用來與套細胞淋巴瘤母細胞型鑒別。不過也有Cyclin D1陰性的套細胞。
莊順紅主任-浙大金華醫院： 分享一個和張宏老師這個相似的DLBCL病例流式圖。SSC信號高，CD20陽性強度中等。
總結：
正如張宏老師在討論中所言：形態學檢查是血液病診斷的基礎。張宏老師提供的這個病例從流式圖看易誤判為MCL。根據骨髓活檢和骨髓細胞形態最終診斷為CD5陽性的DLBCL。
彌漫大B細胞淋巴瘤（DLCBL）腫瘤細胞表達廣泛的B細胞抗原標記物：CD19、CD20、CD22和CD79a，但也可以丟失其中一種或多種抗原。10%的DLBCL可以表達CD5。這些CD5陽性的DLBCL病例通常代表原發型DLBCL。很少來自CLL/SLL轉化。CD5陽性的DLBCL不表達Cyclin
D1，可用來與套細胞母細胞變異型鑒別。不過也有Cyclin D1陰性的套細胞。摘自《造血與淋巴組織腫瘤WHO分類》第四版
套細胞淋巴瘤（MCL）是一種B細胞淋巴瘤，通常由形態單一的小至中等大小的淋巴樣細胞構成。2016版WHO淋巴腫瘤分類中強調將套細胞淋巴瘤（MCL）分為兩型：經典型MCL和白血病型非淋巴結性MCL（即所謂惰性MCL）。（1）經典型MCL的IGHV基因未突變或少部分突變，同時表達SOX11，常侵犯淋巴結和其他結外組織，伴t(11;14)之外的繼發遺傳學異常；（2）白血病型非淋巴結性MCL則常為IGHV突變型，不表達SOX11，常侵犯外周血、骨髓和脾臟，臨床過程多為惰性，繼發遺傳學異常較少，但如果出現TP53異常，可表現出非常侵襲的臨床病程。摘自易樹華、鄒德慧、Ken
He,Young、邱錄貴《2016版WHO淋巴腫瘤分類修訂說明解讀》。